8. Internationale cijfers

Het CBS publiceert naast de totale uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg ook een cijfer over de uitgaven aan gezondheidszorg. Dit is het internationaal vergelijkbare cijfer volgens het System of Health Accounts en omvat geneeskundige zorg, revalidatiezorg, langdurige zorg voor de gezondheid, ondersteunende diensten, genees-en hulpmiddelen, preventieve zorg en beleid en beheer van het gezondheidszorgstelsel. 

In het internationale cijfer worden de volgende onderdelen niet opgenomen die wel in het nationale cijfer worden meegenomen: sociale langdurige zorg (voornamelijk huishoudelijke verzorging en begeleiding), welzijnszorg, kinderopvang, opleidingen en R&D-uitgaven. 

De internationale cijfers worden uitgesplitst naar drie assen: aanbieders (HP: health providers), financiering (HF: health financing), zorgfunctie (HC: health functions). Met het beschikbaar komen van nieuwe bronnen zoals declaraties Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg, heeft het CBS bij de cijfers na revisie zowel de toewijzing van financiering aan aanbieders en de classificatie van uitgaven aan zorgfuncties verbeterd. De wijziging van aanbiederscategorieën na revisie heeft daarnaast ook invloed op de toewijzing van HP-categorieën. 

De internationale zorgfuncties zijn afgesproken in internationaal (OECD-Eurostat-WHO) verband en zijn dus een compromis, gericht op internationale vergelijkbaarheid. Daarbij ligt bij de zorgfuncties een sterke focus op de setting waarin de zorg wordt geleverd: met verblijf, dagbehandeling, ambulant of thuis. Bij de zorgtypes heeft setting een minder prominente rol. Het CBS neemt voor de operationalisering van de cijfers naar zorgfuncties de zorgtypes als uitgangspunt. Vervolgens worden de zorgtypes met behulp van aanvullende informatie, zoals microdata over declaraties en indicaties, verder uitgesplitst naar setting, zoals bijvoorbeeld voor geboortezorg, gehandicaptenzorg en (geriatrische) revalidatiezorg. In bijlage 2 staat de relatie tussen de internationale zorgfuncties en de zorgtypes verder toegelicht.

8.1 Uitgaven aan gezondheidszorg 2021, voor en na revisie

Het totaal aan uitgaven aan gezondheidszorg, volgens de internationaal vergelijkbare definitie, valt na revisie 3,3 miljard euro hoger uit. In onderstaande tabel staan de cijfers voor en na revisie gepubliceerd, uitgesplitst naar zorgfunctie. De belangrijkste veranderingen worden onder de tabel beschreven. 

• Sterke verschuiving van Intramurale geneeskundige zorg (HC.1.1)  naar Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3). Voor de revisie werd de verdeling van medisch specialistische zorg over klinische zorg, dagbehandeling en poliklinische zorg al gebaseerd op Zvw-declaraties. Een belangrijke aanpassing betreft de uitgaven aan dure medicijnen: waar deze voorheen met dezelfde algemene verdeelsleutel werden verdeeld, worden ze nu volledig toegewezen aan Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3).
• Sterke verschuiving van Dagbehandeling geneeskundige zorg (HC.1.2) naar Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3). Voorheen werd aangenomen dat alle zorg geleverd door privéklinieken en zelfstandige behandelcentra (ZBC's) bestond uit dagbehandelingen. Uit de declaraties Zvw blijkt echter dat deze zorg grotendeels poliklinisch van aard is. Ook in de curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) werd, op basis van oudere bronnen, een aanzienlijk deel van de uitgaven aan dagbehandelingen toegeschreven. Uit overleg met experts van brancheorganisaties blijkt echter dat dagbehandelingen in de curatieve GGZ nauwelijks voorkomen. Daarnaast kan sinds de invoering van het Zorgprestatiemodel in de curatieve GGZ de zorg alleen nog onderscheid gemaakt worden in consulten en verblijf, waardoor curatieve GGZ uitsluitend onder Intramurale geneeskundige zorg (HC.1.1) en Poliklinische geneeskundige zorg (zowel HC.1.3.3 als HC.1.3.9) valt. Consulten die samenvallen met verblijf worden daarbij toegewezen aan Intramurale geneeskundige zorg (HC.1.1).
• De verdere stijging van Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3) komt grotendeels voort uit een betere dekking van de subklasse van de Medisch specialisten en dagbehandelcentra (SBI 86221), waardoor uitgaven aan poliklinische verzekerde en onverzekerde zorg vollediger in beeld zijn.
• Sterke stijging bij Overige poliklinische geneeskundige zorg (HC1.3.9). De stijging komt voornamelijk door een betere dekking van subklassen, zoals Overige paramedici (SBI 86919) en Praktijken van psychologen (SBI 86913). Niet alle activiteiten van psychologenpraktijken worden daarbij als gezondheidszorg aangemerkt; psychologische begeleiding wordt toegeschreven aan welzijnszorg en valt daarmee buiten de System of Health Accounts.
• Sterke verschuiving van Langdurige zorg [welzijn] in geld (HCR.1.2) naar Thuiszorg, langdurige zorg [gezondheid] (HC.3.4). De persoonsgebonden budgetten vanuit de Wlz die terechtkomen bij Huishoudens (HP.8) worden toegewezen aan Langdurige zorg [welzijn] in geld (HCR.1.2), met de veronderstelling dat dit vooral sociale langdurige zorg betreft. Dankzij een betere koppeling blijkt dat een groot deel van deze pgb’s niet bij huishoudens terechtkomen, maar bij andere aanbieders, waaronder Aanbieders met gezondheidszorg als nevenactiviteit (HP8.2) en Buitenlandse aanbieders (HP.9). Daarom worden deze uitgaven nu geclassificeerd als Thuiszorg, langdurige zorg [gezondheid] (HC.3.4).
• Sterke daling bij Ondersteunende diensten (HC.4). Uit analyses van jaarrekeningen van zelfstandige laboratoria blijkt dat zij voornamelijk diensten verlenen aan andere zorgaanbieders (zie 6.1 Voorbeelden van dubbeltellingen). Hierdoor is een correctie toegepast om dubbeltellingen te voorkomen, wat heeft geleid tot een daling van de uitgaven aan Klinisch laboratoriumonderzoek (HC.4.1). Daarnaast is vastgesteld dat de uitgaven die eerder waren toegewezen aan Medische beeldverwerking (HC.4.2 ) grotendeels betrekking hebben op R&D-activiteiten, die niet tot de gezondheidsuitgaven behoren.  
• Sterke stijging bij Preventieve zorg (HC.6). De stijging is vooral te verklaren door een bredere toerekening van preventieve mondzorg. Waar eerder alleen mondzorg voor jongeren onder de 18 jaar (vergoed vanuit de Zvw) werd toegerekend aan Preventieve zorg (HC.6), worden nu ook preventieve activiteiten voor volwassenen, zoals röntgenfoto’s, controles, diagnostiek en mondhygiëne, geclassificeerd onder Preventieve zorg (HC.6). Daarnaast is dieetadvies beter in kaart gebracht door een verfijnde typering van diëtistenpraktijken en betere dekking van subklasse van de Paramedici (SBI 86919). Ook draagt een verbeterde dekking van SBI-subklasse Overige preventie  (86923) aanzienlijk bij aan de stijging van de uitgaven in deze categorie. Ten slotte vindt een verschuiving plaats van Zorgverwante uitgaven, multisector (HCR.1.2) naar Preventieve zorg (HC.6).
• Sterke stijging bij Gezondheidszorg n.e.g. (HC.9). De significante stijging in deze categorie komt doordat met gedetailleerdere verdeelsleutels (op basis van microdata) gewerkt is om beter te kunnen bepalen welke uitgaven niet specifiek aan een zorgtype kunnen worden toegewezen. Voorheen werden deze uitgaven bij zorgaanbieders verdeeld over andere zorgfuncties, maar nu worden ze expliciet geclassificeerd als Gezondheidszorg n.e.g. (HC.9). Dit betreft vooral posten zoals "Overige zorgopbrengsten" en “Subsidies”, waarvan onbekend is welke functie van toepassing is.
• Er worden geen uitgaven meer opgenomen bij Zorgverwante uitgaven, multi-sector (HCR.2). Omdat na revisie enkel nog het VWS-gefinancierde deel van de NVWA wordt opgenomen, is dit deel toegewezen aan Preventieve zorg (HC.6). 

Nieuwe indeling van actoren naar HP-classficatie

Met de introductie van een nieuwe indeling van actoren binnen het Zorgrekeningensysteem (zie De nieuwe indeling van aanbieders van zorg en welzijn) is ook de toewijzing naar de internationale classificatie van aanbieders (HP-classificatie) aangepast. De belangrijkste wijzigingen zijn:

1. Vrijgevestigde psychiaters zijn opgenomen in de uitgebreidere actor Ambulante ggz en psychiaters en verschuiven daarmee van Medische praktijken (HP.3.1 ) naar Ambulante zorgcentra (HP.3.4 ).
2. Overkoepelende organen en fondsen gezondheidszorg zijn verplaatst van Overige instellingen voor beheer en financiering van gezondheidszorg (HP.7.9) naar Ambulante zorgcentra (HP.3.4).
3. Meerdere bestaande en nieuwe actoren zijn toegewezen aan Gezondheidszorg als nevenactiviteit (HP.8.2 ). Dit betreft onder andere Detailhandel geneesmiddelen, Instellingen welzijn ouderen, Kinderopvangcentra, Lokaal welzijnswerk, en Overige aanbieders met zorg als nevenactiviteit, omdat zij allemaal gezondheidszorg als aanvullende activiteit leveren.

De tabel hieronder toont de cijfers voor en na revisie, waarbij in beide gevallen de nieuwe indeling van actoren naar de HP-classificatie is toegepast. De verschillen zijn grotendeels te verklaren aan de hand van eerder toegelichte redenen over de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg (zie paragraaf 7). De effecten van de revisie op het niveau van de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg). Daarom wordt in onderstaande tekst alleen beknopt ingegaan op de oorzaken van deze verschillen. 

Een volledige toewijzing van de 73 actoren aan de HP-classificatie is te vinden in bijlage 1.

• Sterke verschuiving van Medische praktijken (HP.3.4 ) naar Algemene en academische ziekenhuizen (HP.1.1). Honoraria voor werk van zelfstandige medisch specialisten en tandheelkundig specialisten in ziekenhuizen worden nu toegewezen aan ziekenhuizen. De daling bij Medische praktijken (HP.3.4) wordt gedempt door een betere dekking van de subklasse van Medisch specialisten en dagbehandelcentra (SBI 86221), waardoor er een completer beeld is van de uitgaven aan poliklinische verzekerde en onverzekerde zorg.
• Daling bij Verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg (HP.2.1 ). Door het gebruik van microdata is het mogelijk om een duidelijker onderscheid te maken tussen Sociale langdurige zorg (HCR.1) en Langdurige zorg gericht op gezondheid (HC.3). Hierdoor wordt een groter deel van de Wlz-uitgaven toegewezen aan Sociale langdurige zorg (HCR.1) en dalen de uitgaven aan gezondheidszorg bij deze aanbieder. Deze verschuiving wordt iets gedempt doordat meer Wlz-pgb’s toegewezen worden aan deze aanbieder, waardoor Thuiszorg (HC.3.5) stijgt.  
• Stijging bij Instellingen gehandicaptenzorg (HP22-29 ). Het gebruik van microdata voor een splitsing tussen Langdurige zorg (welzijn) (HCR.1) en Langdurige zorg voor de gezondheid (HC.3) zorgt bij deze aanbieder ervoor dat een groter aandeel wordt toegekend aan gezondheidszorg. 
• Sterke daling bij Medische praktijken (HP.3.1). Voorheen werden declaraties voor huisartsenzorg functioneel toegewezen aan de actor ‘Huisartsenpraktijken’ en voor multidisciplinaire zorg aan ‘Samenwerkingsverbanden’. In de nieuwe cijfers worden de declaraties toegewezen aan de actoren die de zorg declareren, waardoor een aanzienlijk deel terechtkomt buiten Medische praktijken (HP.3.1).
• Daling van Tandheelkundige praktijken (HP.3.2). Zoals bij de huisartsenzorg werden declaraties voor mondzorg voorheen functioneel toegewezen aan de actor Tandartsenpraktijken. Nu worden deze toegewezen aan actoren die de zorg declareren, ook buiten de subklasse van de Tandartsenpraktijken (86231). 
• Sterke stijging bij Overige praktijken gezondheidszorg (HP.3.3). De stijging komt voort uit een betere dekking van de SBI-subklassen Praktijken van psychologen (86913) en Overige paramedici (86919), waaronder de alternatieve genezers.
• Stijging bij Aanbieders thuiszorg (HP.3.5). Door een verbeterde dekking van de subklassen voor Gehandicaptenzorg met overnachting (SBI 8720, 87301) en Verpleeg- en verzorgingshuiszorg (SBI 8710, 87302), gecombineerd met het gebruik van Zvw- en Wlz-declaraties, is er nu een nauwkeuriger inzicht in de opbrengsten van micro-instellingen buiten de Zorginstellingenstatistiek.
• Sterke daling bij Laboratoria en aanbieders van overig ondersteunende diensten (HP.4.2-4.9): Analyses van jaarrekeningen van zelfstandige laboratoria tonen aan dat zij vooral diensten aan andere zorgaanbieders leveren, wat heeft geleid tot een correctie voor dubbeltellingen en een daling van de uitgaven aan Klinisch laboratoriumonderzoek (HC.4.1).
• Sterke daling bij Apotheken (HP.5.1) en Leveranciers hulpmiddelen (HP.5.2): Voorheen werden declaraties voor receptgeneesmiddelen en hulpmiddelen standaard toegewezen aan de actoren Apotheken en Leveranciers hulpmiddelen. Nu worden deze declaraties toegewezen aan de actoren die de zorg daadwerkelijk declareren. Uitzondering hierop zijn Wlz-gefinancierde hulpmiddelen, die bij gebrek aan betere toewijsmogelijkheden bij de actor Leveranciers hulpmiddelen blijven.
• Stijging bij Aanbieders van preventieve zorg (HP.6): De stijging komt voort uit een betere dekking van de subklasse van de Overige preventie (SBI 86923) . 
• Kleine stijging bij Overige instellingen voor beheer en financiering van gezondheidszorg (HP.7.9). Het bedrag dat hier na revisie komt te staan betreft zorg die geleverd wordt door de actor ‘Overkoepelende organen en fondsen welzijnszorg’.
• Stijging bij Huishoudens (HP.8.1): Het bedrag hier na revisie komt te staan betreft de besteding van het persoonsgebonden budget vanuit de Zvw. Dit stond voor revisie onterecht op Langdurige zorg [welzijn] in geld (HCR.1.2).
• Zeer sterke stijging bij Gezondheidszorg als nevenactviteit (HP.8.2). Het gebruik van declaraties (en persoonsgebonden budgetten) – gekoppeld aan het bedrijvenregister – laat zien dat aanzienlijk meer gezondheidszorg wordt geleverd door aanbieders met gezondheidszorg als nevenactiviteit dan eerder werd aangenomen.