5. De uitsplitsing naar zorgtype

Na de revisie publiceert het CBS voor het eerst een gedetailleerde uitsplitsing van uitgaven naar zorgtypes. Zorgtypes zijn bundelingen van activiteiten die inhoudelijk en/of qua doelgroep homogeen zijn, zoals huishoudelijke hulp, maatschappelijke opvang, medisch specialistische zorg, zorg voor verstandelijk gehandicapten en geestelijke gezondheidszorg. Deze nieuwe zorgtype-indeling vormt een derde dimensie, naast de reeds bestaande dimensies van zorgaanbieders en financieringsvormen. Dit geeft gebruikers beter inzicht in welke typen zorg door welke aanbieders worden geleverd en hoe deze gefinancierd worden. 

De declaraties Zvw en Wlz zijn een essentiële bron voor de nieuwe zorgtype-indeling in de gezondheidszorg en de langdurige zorg. Ook voor de aanvullende verzekeringen heeft Vektis aan het CBS declaratiebedragen per aanbieder ter beschikking gesteld. Hierbij is echter een belangrijke beperking van toepassing: met name bij mondzorg en fysiotherapie worden declaraties ingediend door factoringbedrijven in plaats van door de zorgaanbieder zelf. Die declaraties kunnen daardoor niet gekoppeld worden aan het bedrijvenregister van het CBS. De declaraties die via factoringbedrijven worden ingediend, worden proportioneel verdeeld over declaraties, met dezelfde prestatiecodes, die wel aan het bedrijvenregister koppelen. Eenzelfde methodiek wordt toegepast bij andere declaraties die niet direct koppelen aan het bedrijvenregister, bijvoorbeeld door een foutieve AGB-code. 

Het CBS beschikt (nog) niet over declaraties iWmo en iJeugd, maar hoopt hier in de toekomst wel gebruik van te kunnen maken. De mogelijkheden voor uitsplitsing naar zorgtype van zorg gefinancierd uit de Jeugdwet en de Wmo zijn daardoor vooralsnog beperkt. Dat geldt nog sterker voor de welzijnszorg, waarvoor onze bronnen (fiscale data, eigen enquêtes) weinig of geen informatie over zorgtypes bevatten. Soms wordt het zorgtype noodgedwongen toegekend op basis van de typering van de aanbieders: bij aanbieders van kinderopvang (subklasse 8891) wordt verondersteld dat ze enkel kinderopvang aanbieden, en bij aanbieders van arbo-begeleiding en re-integratie (subklasse 86923) dat ze zich enkel richten op deze activiteiten. Als deze aanbieders ook andere vormen van zorg aanbieden dan wordt dat dus ten onrechte toegerekend aan het “hoofd-zorgtype”. Dergelijke aannamen worden alleen gemaakt bij aanbiederscategorieën die voor zover ons bekend niet of nauwelijks andere zorgtypes aanbieden dan dat overeenkomt met hun classificatie.

5.1 Vaststelling van de zorgtypes

De indeling naar zorgtypes is ontwikkeld in overleg met diverse experts en betrokken organisaties uit de sectie. De zorgtype-indeling is hybride: in sommige gevallen is de indeling gebaseerd op doelgroepen (zoals zorg voor verstandelijk gehandicapten), terwijl in andere gevallen de aard van de zorg doorslaggevend is (zoals palliatieve zorg). 

De beschikbaarheid van data vanuit verschillende financieringsbronnen bepaalt grotendeels hoe gedetailleerd de zorgtypes kunnen worden uitgesplitst. Zo is het bijvoorbeeld momenteel niet mogelijk om geestelijke gezondheidszorg verder te verdelen naar specifiekere zorgtypes zoals verslavingszorg, doordat het Zorgprestatiemodel (ingevoerd in 2022) deze gegevens niet meer expliciet onderscheidt. Dit vormt een potentieel risico voor de continuïteit van de nieuwe tabellen en gepubliceerde zorgtypes.

Bovendien worden geneesmiddelen die onderdeel zijn van een bredere behandeling niet apart geregistreerd als uitgaven voor het zorgtype ‘geneesmiddelen’. Evenzo wordt preventieve zorg die onderdeel uitmaakt van een behandeling niet expliciet als zodanig herkend en geregistreerd.

In het systeem waarmee de cijfers gemaakt worden, worden nu 62 zorgsubtypes gebruikt. De zorgsubtypes worden gegroepeerd naar de 26 zorgtypes die in de StatLine-tabellen getoond worden. In onderstaande tabel zijn deze zorgtypes weergegeven. In bijlage 2 staat een lijst met alle 62 zorgsubtypes en hun toekenning aan zorgtypes.

Bij de totstandkoming van deze 26 zorgtypes is gestreefd naar een goede balans tussen de omvang in geld, de wensen van de geraadpleegde gebruikers en de kwaliteit van de data. Heel kleine zorgtypes zijn niet wenselijk, aangezien er ook nog gekruist wordt met aanbieders en financiering. De kwaliteit van de data verwijst o.a. naar de mate waarin alle zorg van het betreffende type gedekt wordt, en of de bedragen nauwkeurig toegewezen kunnen worden aan de juiste aanbiederscategorieën. Op grond van die eis is bijvoorbeeld uitsplitsing van Wmo-thuis en Jeugdzorg achterwege gebleven. Hoewel doorgaans bekend is hoeveel Wmo- of Jeugdwet-gelden naar specifieke groepen aanbieders gaan, ontbreekt het inzicht in de zorgsubtypes binnen deze categorieën. Dit betekent dat, hoewel een goede schatting van de landelijke uitgaven voor bijvoorbeeld huishoudelijke hulp en begeleiding beschikbaar is, deze niet toegewezen kunnen worden aan specifieke aanbiederscategorieën. Beide vormen van zorg worden daarom toegewezen aan het zorgtype “Verpleging en verzorging thuis”. 

Bij een aantal zorgtypes zijn enigszins afwijkende criteria gebruikt, dat wordt hieronder toegelicht. 

5.1.1 Zorgtype(s): Medisch specialistische zorg

Met de experts die het CBS benaderd heeft, is uitgebreid stilgestaan bij het uitsplitsen van het zeer grote bedrag van de uitgaven aan medisch specialistische zorg (MSZ; na afsplitsing van de dure medicijnen, zie het vorige punt). Er is gekozen voor een tweetraps-aanpak:

Stap 1: het kenmerk van de MSZ is dat het een heel breed terrein is dat ten dele overlapt met sommige specifiekere zorgtypen. Voor zover mogelijk wordt die overlap eruit gehaald door de betreffende stukken MSZ af te zonderen en toe te kennen aan de specifiekere zorgtypen. Daarbij gaat het om:

1. Bevolkingsonderzoeken (d.w.z. diagnostiek na een positieve screentest, bijv. inwendig darmonderzoek na een positieve ontlastingstest in het bevolkingsonderzoek darmkanker);
2. Eerstelijnsdiagnostiek en overige laboratoriumverrichtingen;
3. Geboortezorg;
4. Geriatrische revalidatiezorg;
5. Overige revalidatiezorg;
6. Palliatieve zorg;
7. Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie;
8. Psychiatrie;
9. Radiotherapie (als zorgsubtype).

Stap 2: Door de afsplitsing van deze zorgtypen kan in 2021 zo’n 3,8 miljard euro van de totale MSZ kosten worden afgesplitst. Hierna is het resterende stuk medisch specialistische zorg nog steeds heel groot en heterogeen. Dit stuk wordt daarom verder gedifferentieerd o.b.v. de ‘hoogste’ setting (klinisch, dagbehandeling, poliklinisch) van de geleverde zorg. Deze setting wordt afgeleid o.b.v. de zorgactiviteiten (zoals verpleegdagen) die zijn uitgevoerd in het kader van een DBC, evt. het behandelend specialisme (bij sommige specialismen zoals audiologie is de aanname dat er enkel poliklinische zorg plaatsvindt), en een imputatie voor DBC’s waarbij het afleiden o.b.v. zorgactiviteiten en specialisme geen resultaat oplevert. DBC-subtrajecten die daarna nog geen setting hebben, krijgen de poliklinische setting. Deze indeling naar setting wordt ook gehanteerd in de persoons-statistieken over de MSZ .

Voor Overige Zorgproducten wordt geen setting afgeleid. Deze zorg komt dus terecht bij het zorgtype Overige medisch specialistische zorg, samen met radiotherapie. Dat geldt ook voor het gedeelte van de uitgaven aan medisch specialistische zorg dat niet vanuit de basis- of aanvullende verzekering vergoed wordt.

5.1.2 Zorgtype: Geestelijke gezondheidszorg

Onder het zorgtype ‘Geestelijke gezondheidszorg’ valt zorg voor de behandeling en begeleiding van mensen met psychiatrische stoornissen en psychische problemen, variërend van kortdurende hulp bij milde klachten tot langdurige, intensieve, behandelingen (en verblijf) voor ernstige aandoeningen. Dit omvat ook verslavingszorg en zorg van de praktijkondersteuner huisartsen voor geestelijke gezondheidszorg.

De indeling van Geestelijke gezondheidszorg is samengesteld uit de volgende bronnen:

• Declaraties uit de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg (Wlz), en aanvullende verzekering, op basis van prestatiecodes:
• Prestatiecodelijst Huisartsenzorg: POH-GGZ
• Prestatiecodelijst Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
• Prestatiecodelijst Medisch specialistische zorg: specialisme psychiatrie
• Wlz-prestaties die behoren tot zorgprofiel GGZ-B
• Uitgaven Wmo-zorg bij Instellingen GGZ
• Uitgaven aan psychologische begeleiding (onverzekerd)
• Uitgaven aan forensische zorg

5.1.3 Zorgtype: Preventieve zorg

Onder het zorgtype 'Preventie' vallen zorg en activiteiten gericht op het voorkomen van ziekten en gezondheidsproblemen. Dit omvat onder andere vaccinaties, screeningsprogramma's, gezondheidsvoorlichting en leefstijlinterventies. Specifieke preventieve diensten zoals tandartscontroles, mondhygiëne, dieetadvies, jeugdgezondheidszorg en arbodiensten vallen hier ook onder. Preventieve zorg die deel uitmaakt van een bredere behandeling wordt niet meegenomen in deze categorie, omdat deze niet expliciet wordt geregistreerd. Dat impliceert dat het bedrag dat wordt opgenomen voor de uitgaven aan preventie verre van volledig is. Er is toch voor gekozen om dit cijfer wel te publiceren, omdat het informatief is, ook al gaat het alleen om geoormerkte preventie.

De zorgtype-indeling voor Preventie is samengesteld uit diverse bronnen, zoals:

• Declaraties uit de Zorgverzekeringswet en aanvullende verzekering, op basis van prestatiecodes:
• Prestatiecodelijst Huisartsenzorg: vaccinaties , uitstrijkje, stoppen met roken, valrisicobeoordeling
• Prestatiecodelijst Paramedisch: valpreventie en valrisicobeoordeling
• Prestatiecodelijst Mondzorg: consultatie en diagnostiek, maken en beoordelen van foto’s en preventieve zorg.
• Prestatiecodelijst Medisch specialistische zorg: vervolg op bevolkingsonderzoeken.
• Uitgaven aan zorg van diëtisten, mondhygiënisten en arbo-diensten.
• Overheidsuitgaven, zoals het Rijksvaccinatieprogramma en GGD-diensten.
• Bevolkingsonderzoeken gefinancierd door de overheid.

5.1.4 Zorgtype: Palliatieve zorg

Het zorgtype 'Palliatieve zorg' omvat zorg die gericht is op het verbeteren van de kwaliteit van leven voor patiënten met een ongeneeslijke ziekte. Dit omvat diensten zoals pijnbestrijding, symptoombestrijding, psychologische ondersteuning en begeleiding bij beslissingen rond het levenseinde. Net als bij Preventie wordt Palliatieve zorg die deel uitmaakt van een bredere behandeling niet afzonderlijk geregistreerd.

De indeling van Palliatieve zorg is gebaseerd op declaraties uit de Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg (Wlz):

• Prestatiecodelijst Huisartsenzorg: euthanasie, consultatie bij euthanasie, palliatieve consulten.
• Prestatiecodelijst Eerstelijnsverblijf: palliatief terminale zorg en verblijf in de laatste levensfase.
• Prestatiecodelijst Wijkverpleging: palliatieve terminale zorg.
• Prestatiecodelijst Medisch specialistische zorg: palliatieve zorg en ondersteunende en verlichtende zorg.
• Wlz-prestaties die behoren tot zorgprofiel VV10.

5.1.5 Zorgtype: Beschermd wonen

Het zorgtype ‘Beschermd wonen’ omvat zorg met verblijf voor personen met psychische of psychosociale problemen die (al dan niet tijdelijk) niet zelfstandig kunnen wonen, met ondersteuning bij dagelijkse activiteiten, persoonlijke ontwikkeling en herstel. Dit omvat geen beschut of begeleid wonen.

De indeling van Beschermd wonen is samengesteld uit de volgende onderdelen:

• Beschermd wonen vanuit de Wmo: dit is gebaseerd op de totale uitgaven aan Wmo-maatwerkvoorzieningen voor ‘Verblijf en opvang’, zoals weergegeven in de Gemeentelijke Monitor Sociaal Domein (GMSD). De verdeling tussen Beschermd wonen en Overige opvang wordt geschat op basis van informatie uit de Meicirculaire van het Gemeentefonds. De Wmo-uitgaven voor Beschermd wonen worden proportioneel toegewezen aan de aanbiederscategorieën, op basis van de eigen betalingen die zij ontvangen voor Wmo-verblijf, waarvoor de AGB-code bekend is.
• Beschermd wonen vanuit de Wlz: dit is gebaseerd op de declaraties uit de Wet langdurige zorg voor GGZ-W.

5.1.6 Zorgtype: Geneesmiddelen

Het zorgtype Geneesmiddelen omvat de verstrekking van medicijnen en verbruiksartikelen (zoals verband) voor de preventie, behandeling of beheersing van ziekten en symptomen. Dit omvat zowel op recept verkrijgbare medicijnen als vrij verkrijgbare middelen (zonder voorschrift). Ook de zogenaamde dure medicijnen (zorgsubtype) die in het kader van medisch specialistische zorg worden verstrekt, vallen onder dit zorgtype. Wat niet onder dit zorgtype valt zijn de ‘gewone’ medicijnen die in het kader van een ziekenhuisbehandeling of een verblijf in een verpleeghuis worden verstrekt. De reden is dat de kosten hiervan niet uit onze data gedestilleerd kunnen worden. Wat ook niet onder dit zorgtype valt en zelfs helemaal niet in de Zorgrekeningen zit, zijn de medicijnen die zonder voorschrift via internet gekocht worden.

5.1.7 Zorgtype: Ketenzorg

Dit zorgtype is een vreemde eend in de bijt, omdat het geen inhoudelijke afbakening betreft, maar een afbakening die voortkomt uit de wijze van financiering. Ketenzorg betreft multidisciplinaire gecoördineerde zorg voor chronische aandoeningen (diabetes type 2, COPD, cardiovasculair risicomanagement), in het kader van de Zorgverzekeringswet, waarbij verschillende zorgverleners en organisaties samenwerken om de zorg voor een patiënt te integreren. 

Het wordt opgebouwd uit huisartsenzorg, fysiotherapie, medisch specialistische zorg, etcetera. Idealiter zou ketenzorg verder opgesplitst worden, maar het is niet mogelijk om het bedrag dat uitgegeven wordt aan ketenzorg te verdelen over onderliggende zorgtypes. Daarom is besloten om ketenzorg als zelfstandig zorgtype op te nemen. In de tabel met de kruising van zorgtype met aanbiederscategorieën komt dit zorgtype niet te staan bij de aanbieders die de zorg uitvoeren maar bij de aanbieder die de zorg declareert.

5.1.8 Zorgtype: Maatschappelijke opvang

Het zorgtype Maatschappelijke omvang bestaat uit zorg en ondersteuning voor personen zonder tijdelijke woonruimte hebben of in een crisissituatie, zoals daklozenopvang, vrouwenopvang, asielzoekersopvang en andere opvang.

5.1.9 Zorgtypes: Opleiding en R&D

Het zorgtype Opleiding omvat alleen de uitgaven vanuit de Zvw en de Wlz voor medische vervolgopleidingen. Omdat het hierbij gaat om opleidingen ‘al werkend’ bij een zorginstelling gedaan worden, maken de kosten onderdeel uit van de Zorgrekeningen. Het zorgtype R&D omvat alleen R&D uitgevoerd door UMC’s.