6. Aanpak van dubbeltellingen

Het CBS berekent de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg door de opbrengsten van zorgaanbieders voor het leveren van de zorg als uitgangspunt te nemen. Een probleem hierbij is dat dubbeltellingen kunnen ontstaan wanneer een zorgaanbieder een deel van de zorg uitbesteedt aan een andere (zelfstandige) zorgverlener. In dergelijke gevallen worden de opbrengsten van zowel de hoofdaanbieder als de onderaannemer mogelijk bij elkaar opgeteld, wat kan leiden tot een dubbele opname van dezelfde uitgaven, en dus het overschatten van de totale zorguitgaven.

Complicerende factoren zijn verder dat de hoofdaanbieder en de onderaannemer niet altijd in dezelfde subklasse van sectie Q zitten en dat een zorgaanbieder tegelijkertijd hoofdaanbieder en onderaannemer kan zijn. De relaties tussen hoofdaanbieder en onderaannemers zijn grotendeels niet uit de beschikbare bronnen af te leiden en harde cijfers over de omvang van onderaanneming ontbreken in grote delen van de zorg. Daarom moet vaak noodgedwongen gebruik gemaakt worden van indirect bewijs van onderaannemerschap. Om de omvang van mogelijke dubbeltellingen beter in te schatten, zijn specifieke methodieken toegepast. Hieronder worden de belangrijkste voorbeelden van dubbeltellingen en methoden voor correcties uiteengezet.

6.1 Voorbeelden van dubbeltellingen 

1. Consolidatie binnen concernstructuren

Meerdere zorgaanbieders rapporteren via de maatschappelijke jaarverantwoording (DigiMV) zowel via een geconsolideerde opgave op concernniveau als via een beschrijving per onderliggende eenheid.  Het CBS onderhoudt een Zorgeenhedenregister waarin bijgehouden wordt welke Kvk-nummers (en CBS-bedrijfseenheden) tot een concern behoren, zodat we opbrengsten uit de enkelvoudige jaarrekeningen niet nogmaals meetellen. Deze vorm van potentiële dubbeltelling kunnen we daarmee goed voorkomen, en dat gebeurde ook al vóór deze revisie.

2. Inkoop van zorg en diensten bij andere zorgaanbieders en bedrijven

Veel zorgaanbieders kopen aanvullende diensten in bij zowel zorg- als niet-zorgaanbieders, zoals laboratoriumonderzoek of schoonmaakdiensten. In het geval van inkoop van zorg bij zelfstandige laboratoria (subklasse 86924), die apart worden waargenomen middels een CBS-enquête, zou een dubbeltelling ontstaan als niet gecorrigeerd wordt bij laboratoria of ziekenhuizen (of andere inkopende zorgaanbieders) voor deze onderlinge dienstverlening. Het bedrag dat het ziekenhuis ontvangt voor het leveren van zorg is namelijk al inclusief de vergoeding die het krijgt voor laboratoriumonderzoek. Voor de inkoop van niet-zorgdiensten, zoals schoonmaak of financiële administratie moet niet gecorrigeerd worden omdat de opbrengsten van deze aanbieders niet worden waargenomen en er dus geen sprake is van dubbeltelling. Cijfers over onderaanneming en uitbesteding maken vaak geen onderscheid tussen inkoop van zorgdiensten en niet-zorgdiensten.

3. Financieringsvormen waarin de zorgaanbieder niet zelf declareert

Er komen in de zorg steeds meer voorbeelden van financiering van zorg waarbij de partij die de zorg declareert niet de partij is die de zorg levert. Zo wordt de multidisciplinaire zorg (ook wel ketenzorg genoemd) gedeclareerd door één partij, die er vervolgens voor zorgt dat alle zorgaanbieders die een deel van de zorg hebben geleverd, betaald krijgen. De declarerende partij zit meestal in de SBI-subklasse van de Samenwerkingsorganen op het gebied van de gezondheidszorg (86929), terwijl de zorg bijvoorbeeld wordt verleend door zelfstandige huisartsen en fysiotherapeuten die in hun ‘eigen’ subklasse zitten. De declaraties worden geteld als zorguitgaven, en aan de kant van die huisartsen en fysiotherapeuten moet een correctie gemaakt worden om dubbeltelling te voorkomen. Een ander voorbeeld zijn zorgboerderijen. Veel zorgboerderijen zijn verenigd in samenwerkingsverbanden, waarbij dat samenwerkingsverband bijvoorbeeld optreedt als contractpartner van gemeenten voor Wmo-zorg, namens alle deelnemende zorgboerderijen. Die samenwerkingsverbanden zitten dan vaak in de eerdergenoemde SBI-subklasse 86929, terwijl de zorgboeren vooral in de SBI-subklasse van de Huizen en dagverblijven voor verstandelijk gehandicapten zitten (8720). Andere voorbeelden van het fenomeen dat de wijze van financiering het risico van dubbeltelling met zich mee brengt, zijn integrale geboortezorg en ambulancevervoer.

4. Inzet van zzp'ers

Zoals in de inleiding al gememoreerd, het aantal zzp’ers in de zorg is in de afgelopen jaren sterk gestegen. De zzp’er zit vaak niet in dezelfde SBI-categorie als de zorginstelling die de zzp’er inhuurt. De omzet van de zzp’er is meegenomen in de zorg die de zorginstelling declareert. Om dubbeltelling te voorkomen zou van elke zzp’er bekend moeten weten of hij of zij in opdracht van een zorginstelling werkt of niet en voor welk bedrag. Zzp’ers kunnen immers ook zelf zorg aan klanten leveren en factureren.

6.2 Methodiek voor correctie van dubbeltellingen

De wijze waarop het CBS corrigeert voor dubbeltellingen is afhankelijk van de beschikbare databronnen en de financieringsstructuur. Het in kaart brengen van alle hoofdaannemer-onderaannemer relaties in de zorg is ondoenlijk, één of enkele generieke methoden zijn noodzakelijk. 

1. In de SBI-subklassen waarin het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording verplicht is: gebruik van specifieke variabelen over onderaanneming

Sinds enkele jaren moeten instellingen zoals ziekenhuizen, GGZ-instellingen met overnachting, gehandicaptenzorg, maatschappelijke opvang, jeugdzorg met overnachting, ambulante jeugdzorg en instellingen die verpleging, verzorging en thuiszorg aanbieden, in hun jaarverantwoording opnemen hoeveel opbrengsten uit onderaanneming ze hebben en hoeveel kosten ze maken voor het inhuren van onderaannemers. De kwaliteit van die cijfers is nog niet zo goed dat er jaar-op-jaar ontwikkelingen uit afgeleid kunnen worden. Deze cijfers worden gebruikt om een goede inschatting te maken voor de opbrengsten van onderaanneming en worden in mindering gebracht op de totale bedrijfsopbrengsten, zodat dubbeltelling wordt voorkomen. Dat lost nog niet het probleem op van het inhuren van zzp’ers. Die potentiële dubbeltelling wordt geadresseerd aan de kant van de zzp’ers, zie verderop bij punt 4.

2. Aanbieders van huisartsenzorg en mondzorg: dubbeltelling voorkomen door de omvang van de zorguitgaven vast te stellen vanuit de beschikbare financieringsbronnen 

In deze SBI-subklassen is sprake van duizenden kleine aanbieders van zorg, al dan niet onderdeel van een keten. Er zijn waarnemers, samenwerkingsverbanden, ketens die de zorg declareren voor de deelnemende zorgaanbieders, ketens die alleen diensten leveren aan deelnemende zorgaanbieders, financiering via kassiers (ketenzorg, huisartsendienstenstructuren). Voor deze categorieën wordt het probleem van dubbeltelling voorkomen door de zorguitgaven niet te bepalen als de som van de inkomsten van de aanbieders, maar door op te tellen hoeveel geld er is uitgegeven vanuit de verschillende financieringsbronnen. Dat wil zeggen: aan de declaraties per aanbieder (Zvw en aanvullend) wordt een schatting toegevoegd voor wat patiënten zelf betalen. Dat laatste is weliswaar lastig, maar het voordeel van het voorkomen van het dubbeltelprobleem is groot. Deze aanpak wordt ook toegepast bij gezondheidscentra (subklasse 86921) en laboratoria (subklasse 86924).

3. Zorgaanbieders die door het CBS worden geënquêteerd: Kosten van uitzendkrachten en overige inleen

Bij zorgaanbieders die door het CBS worden geënquêteerd, zoals kinderopvangcentra, lokaal en maatschappelijk werk en arbodiensten, wordt gebruik gemaakt van de variabele ‘Kosten uitzendkrachten en overige inleen’. Deze post wordt gesplitst in de kosten van uitzendkrachten enerzijds en de kosten van overige inleen anderzijds, op basis van cijfers uit het project Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (AZW) over aantallen uitzendkrachten en ingehuurde zzp’ers. Het geschatte bedrag voor overige inleen wordt vervolgens gebruikt om voor dubbeltellingen te corrigeren. Hier wordt dus gecorrigeerd aan de kant van de inhuurder van zorgpersoneel. Deze methode is niet heel sterk, vanwege de aannames die nodig zijn voor de splitsing van de kosten van uitzendkrachten en overige inleen, en omdat onbekend is of die inleen wel altijd zorg behelst, en als het wél zorg behelst, in welke SBI-subklasse de ingehuurde zzp’ers dan zitten. Impliciet wordt hier aangenomen: inleen betreft zorg-zzp’ers die in dezelfde SBI-subklasse zitten als de zorgaanbieder die ze inhuurt. 

4. Opsporen van onderaannemers (incl. zzp’ers) die verzekerde zorg leveren 

Bedrijven en zzp’ers die zorg leveren die in de regel verzekerd is, worden geclassificeerd als wel of geen dubbelteller op basis van de volgende overwegingen: als deze bedrijven niet zelf declareren, geen jaarverslag maatschappelijke verantwoording hebben ingeleverd, geen zorg gefinancierd vanuit pgb’s leveren, én niet staan ingeschreven in het AGB-register, worden ze beschouwd als een dubbelteller. Voor zzp’ers in een medisch beroep, zoals verpleegkundigen, wordt een nog stricter criterium gehanteerd: als ze niet zelf declareren, dan worden ze vast ingehuurd en gelden dus als dubbelteller. 

In het Jeugdwet- en Wmo-domein is een AGB-inschrijving een zo goed als noodzakelijke voorwaarde om bij gemeenten te kunnen declareren, dus daar wordt aangenomen: als een zzp’er of (klein) bedrijf niet in het AGB-register staat ingeschreven, dan is het een dubbelteller. Als een zzp’er of bedrijf wél in het AGB-register voorkomt, wordt de omzet gewoon meegeteld. Deze aanpak is mogelijk niet streng genoeg: er zullen aanbieders van Wmo-zorg zijn die werken voor de partij die een contract heeft met de gemeente, maar die toch een AGB-registratie hebben. Hoewel heel veel bronnen gebruikt worden om onze conclusie te onderbouwen, blijft het een grove methode. Bij de eerdergenoemde zorgboerderijen is een verfijning van de methode gebruikt: de zorgboerderijen declareren vaak zelf pgb’s en hebben ook vaak een AGB-inschrijving, maar voor de rest van hun omzet zijn ze onderaannemer van een partij die contracten met gemeenten sluit. In dergelijke gevallen wordt van de zorgboerderijen zelf alleen de pgb-omzet geteld.

Voor SBI-subklassen met veel onverzekerde gezondheidszorg of met sociaal werk werkt deze methode niet. Daarom ontbreekt het aan instrumenten om dubbeltellers te identificeren bij de overige paramedici (excl. de BIG-beroepen), bij de psychologen (excl. de BIG-geregistreerden) en bij twee subklassen met ‘Overige aanbieders van zorg’ (86929 en 88999). Deze subklassen bestaan uit vele duizenden eenmanszaken, waarvan alleen maar een nietszeggende naam bekend is en dus niet vastgesteld kan worden of ze daadwerkelijk zorg geleverd hebben (zie het kader over de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg. Bij deze subklassen wordt dus geen correctie voor dubbeltelling gedaan. Hoewel dit een overschatting van de zorguitgaven kan opleveren, zijn er weinig aanwijzingen dat onderaanneming hier veel voorkomt.