2. Stand van zaken vóór revisie

De statistieken die het CBS jaarlijks publiceert over de uitgaven aan gezondheidszorg en welzijnszorg zijn een losstaande statistiek. De Zorgrekeningen zijn niet gelijk aan het deel van de Nationale Rekeningen dat betrekking heeft op zorg. De cijfers van Zorgrekeningen en Nationale Rekeningen zijn wel zo goed mogelijk op elkaar afgestemd. Vanuit de Zorgrekeningen worden veel gedetailleerdere cijfers over de zorguitgaven gepubliceerd dan vanuit de Nationale Rekeningen. Een ander belangrijk verschil is dat zorg binnen de Nationale Rekeningen alleen SBI-divisies 86-88 betreft (sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg), terwijl de Zorgrekeningen álle zorgconsumptie in Nederland beschrijft, dus inclusief zorg die buiten deze sectie geproduceerd wordt. Daarbij gaat het met name om medicijnen en hulpmiddelen, maar ook om ziekenvervoer door taxibedrijven, thuishulp die geleverd wordt door bedrijven waarvoor zorg niet de hoofdactiviteit is, zorg geconsumeerd in het buitenland, zorg die geleverd wordt binnen het Ministerie van Defensie en het Ministerie van Justitie en Veiligheid etcetera. De koppeling van declaratieregisters aan het bedrijvenregister van het CBS heeft laten zien dat er vanuit onvermoede economische secties zorg wordt geleverd.

De Zorgrekeningen zijn opgezet volgens de systematiek van de System of Health Accounts (SHA). In de SHA worden zorguitgaven uitgesplitst naar drie assen: aanbieders, financiering en functie. De standaard output bestaat uit de drie tweedimensionale tabellen die ontstaan als je de drie assen kruist (dus aanbieder*functie, aanbieder*financiering en functie*financiering). Het CBS publiceert deze drie tabellen ook voor de internationaal vastgestelde afbakening van ‘Health Expenditure”. De gebruikte classificaties voor aanbieders, financiering en functie zijn afgesproken in internationaal (OECD-Eurostat-WHO) verband en zijn dus een compromis, gericht op internationale vergelijkbaarheid.

De Zorgrekeningen zelf verschillen op een paar punten van de SHA:

In de Zorgrekeningen wordt een veel ruimere afbakening van ‘uitgaven aan zorg’ gehanteerd: de SHA betreft alleen de gezondheidszorg, terwijl in de Zorgrekeningen de welzijnszorg (o.a kinderopvang, maatschappelijke dienstverlening) ook is opgenomen. Daarnaast omvat de Zorgrekeningen de gehele langdurige zorg, terwijl in de SHA sociale zorg, zoals Wmo-gefinancierde thuiszorg, enkel als gezondheidsgerelateerd memorandum item is opgenomen. In de internationale afbakening wordt die zorg niet gerekend tot ‘health care’ maar tot ‘social care’. R&D-uitgaven en opleidingen behoren ook niet tot de uitgaven volgens de SHA, maar worden wel opgenomen in de Zorgrekeningen.
De indeling van aanbiederscategorieën verschilt op enkele punten, zie bijlage 2.
Voor het deel van de zorg dat buiten de SHA-definities valt, werd in de statistiek voor revisie niet uitgesplitst naar zorgtypes.

Van oudsher staat bij de Zorgrekeningen de tabel “Aanbieders*Financiering” centraal. De belangrijkste tekortkoming van deze tabel is dat daarin niet tot uiting komt dat de aanbiederscategorieën die in de tabel zijn opgenomen zijn gebaseerd op een classificatie naar hoofdactiviteit en vaak meerdere vormen van zorg leveren. De benamingen van deze categorieën, zoals "Aanbieders van ...-zorg", wekken echter de indruk dat zij zich beperken tot één type zorg. Zo leveren "Huisartsenpraktijken" niet alleen huisartsenzorg, maar – zij het beperkt – ook geneesmiddelen. Evenzo bieden "Aanbieders van medisch specialistische zorg" naast medisch specialistische zorg ook andere diensten, zoals geestelijke gezondheidszorg, ambulancezorg, verpleeghuiszorg en geneesmiddelen. Een bijzonder sprekend voorbeeld is dat de aanbieders van verpleging en verzorging weliswaar vooral ouderenzorg leveren, maar ook kraamzorg. Dit komt omdat kraamzorg vaak geleverd wordt door thuiszorginstellingen die in hoofdzaak ouderenzorg leveren. Om dit punt te adresseren zijn twee nieuwe tabellen ontwikkeld: “Aanbieders*Zorgtypes” en “Financiering*Zorgtypes”. In feite wordt daarmee de aansluiting op de methodiek het System of Health Accounts voltooid: aan de twee al gepubliceerde twee assen (aanbiederscategorieën en financieringsvormen) wordt de derde as (zorgtype) toegevoegd.

Een andere beperking van de tabel “Aanbieders*Financiering” was dat de indeling van de aanbieders in categorieën voor revisie niet naadloos aansloot bij de Standaard Bedrijfsindeling (SBI), die binnen het CBS voor vrijwel alle economische statistieken gebruikt wordt. De vergelijking van de Zorgrekeningen met andere economische statistieken was daarom niet goed mogelijk. Dit probleem doet zich met name voor omdat een aanzienlijk deel van de zorg geleverd wordt door bedrijven die niet tot de sectie Zorg en Welzijn behoren. Voorbeelden hiervan zijn schoonmaakbedrijven die huishoudelijk hulp bieden, fitnesscentra die fysiotherapie leveren, overheidsinstanties zoals het Ministerie van Defensie en het Ministerie van Justitie en Veiligheid die zelf zorg leveren, schoonheidssalons die cosmetische zorg leveren, onderwijsadviesbureaus die jeugdzorg bieden, etcetera. In de cijfers vóór revisie werd deze zorg vaak ondergebracht bij de aanbieders waar ze het meest op lijken. Zo viel de Wmo-zorg (Wet maatschappelijke ondersteuning) die geleverd wordt door schoonmaakbedrijven onder de categorie “Aanbieders verpleging en verzorging”. Met deze revisie wordt overgestapt naar een indeling van enerzijds aanbieders uit de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg en anderzijds aanbieders uit ‘de rest van de economie’. Binnen die laatste categorie wordt bovendien een onderscheid gemaakt tussen aanbieders die het leveren van zorg als hoofdactiviteit hebben (apotheken, leveranciers van hulpmiddelen) en aanbieders die zorg als nevenactiviteit leveren.

Een derde beperking van de Zorgrekeningen vóór revisie was dat de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (SBI-divisies 86, 87, 88) niet volledig gedekt werd. Zo werden de subklasse van de psychologen, de subklasse van de overige paramedici en de “overige aanbieders”-categorieën in de divisie 86 en de divisie 88 niet volledig gedekt, vanwege gebrek aan betrouwbare cijfers. Het betreft met name onderdelen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg waar relatief veel niet-verzekerde zorg wordt geleverd.

Tenslotte blijkt uit de ontwikkelingen van de laatste jaren dat er meer aandacht nodig is voor het voorkomen van dubbeltellingen die zich kunnen voordoen bij onderlinge leveringen tussen zorgaanbieders, het inhuren van zelfstandigen (zzp'ers), en bij financieringsconstructies zoals ketenzorg en medisch specialistische bedrijven. Een fenomeen wat de laatste jaren een grote vlucht heeft genomen en (daardoor) ook volop in de belangstelling staat: het aantal zzp’ers werkzaam in de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg is toegenomen van 88 duizend in 2016 naar 134 duizend in 2022, een stijging van iets meer dan 50 procent. En de “Kosten uitzendkrachten en overige inleen” van de grote zorginstellingen (ziekenhuizen, gehandicaptenzorg, ggz, jeugdzorg, maatschappelijke opvang en verpleging en verzorging) zijn gestegen van 2,0 miljard euro in 2016 tot 4,8 miljard in 2022. Ook hier dreigt dubbeltelling: de opbrengsten van deze zzp’ers zitten ook in de opbrengsten van de bedrijven die hen hebben ingehuurd en die de geleverde zorg declareren bij de verzekeraars.

Met de revisie is een verbeterde methodologie geïntroduceerd om de verschillende vormen van dubbeltellingen zo goed mogelijk te identificeren en te corrigeren.

Wat zit er allemaal in de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (sectie Q)?

In de Standaard Bedrijfsindeling (SBI) is de sectie Q opgedeeld in 33 categorieën aanbieders van zorg en welzijn , waarvan de meeste heel vanzelfsprekend zijn: huisartsen, tandartsen, ziekenhuizen, verpleeghuizen, fysiotherapeuten, psychiaters, psychologen, ambulancediensten, jeugdzorg, gehandicaptenzorg, maatschappelijke opvang, thuiszorg, maatschappelijk werk, welzijn ouderen, verloskundigen, preventieve gezondheidszorg. Er zijn echter ook categorieën die niet direct geassocieerd worden met zorg, zoals kinderopvang, arbo-begeleiding en re-integratie. Verder zijn er enkele categorieën die meer omvatten dan waar men aan denkt bij ‘uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg’:

de subklasse van de psychologen omvat ook orthopedagogen en relatie- en gezinstherapeuten;
de subklasse van de maatschappelijk opvang omvat ook de opvang van asielzoekers en opvang van daklozen;
de subklasse “overig maatschappelijk advies, gemeenschapshuizen en samenwerkingsorganen op het gebied van welzijn” omvat o.a. buurthuizen, ombudslieden, schuldsanering, budgetcoaching, mentoren, goede doelen fondsen en voedsel- en kledingbanken;

De grote omvang van de groep kleine bedrijven die geen Zvw- of Wlz-zorg leveren heeft ook belangrijke gevolgen voor de statistiek. In het vierde kwartaal van 2024 zijn er 245 duizend bedrijven actief in de sectie zorg en welzijn, waarvan 215 duizend waarbij maar één persoon werkzaam is en welgeteld 100 bedrijven met meer dan 2000 werkzame personen. Alleen al in de subklasse van de “Overige medische praktijken” zitten 58 duizend bedrijven, waarvan 55 duizend met 1 werkzame persoon. Andere categorieën met veel, veelal kleine, bedrijven zijn de subklasse “Praktijken van psychologen” (22,5 duizend bedrijven), de subklasse “Thuiszorg” (33,5 duizend bedrijven), de subklasse “Maatschappelijk werk” (13 duizend bedrijven). Vaak is niet duidelijk welke zorg deze bedrijven bieden, omdat zij geen declaraties indienen en hun bedrijfsnamen – vaak bestaande uit eigennamen – weinig informatie verschaffen. Daarnaast is er een verhoogd risico op ruis, bijvoorbeeld door bedrijven die per abuis in de verkeerde SBI-subklasse zijn ingedeeld. Tot slot is het vaak lastig te bepalen of kleine bedrijven, waaronder zzp’ers, zelfstandig opereren of als onderaannemer werken voor grotere instellingen.