Revisie statistieken uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg, 2021-2023

In december 2024 publiceerde het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) de gereviseerde cijfers van uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg (hierna: Zorgrekeningen) voor de jaren 2021 tot en met 2023, inclusief twee nieuwe tabellen met een uitsplitsing van de uitgaven naar zorgtype. Revisie van de Zorgrekeningen vindt in principe elke 5 jaar plaats, synchroon met de revisie van de Nationale Rekeningen. Deze publicatie beschrijft de voornaamste wijzigingen die voortkomen uit deze revisie en biedt handvatten voor de interpretatie van de cijfers.

De Zorgrekeningen presenteren de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg, uitgesplitst naar groepen zorgaanbieders en financieringsvormen. De Zorgrekeningen vormen ook de basis van de cijfers over de uitgaven aan gezondheidszorg volgens de internationaal afgesproken definitie, met uitsplitsing naar zorgaanbieders, financieringsvormen en zorgfunctie volgens internationale standaarden (System of Health Accounts). 

De belangrijkste vernieuwing binnen deze revisie is de toevoeging van de uitsplitsing naar zorgtype. Voorheen werden de cijfers enkel uitgesplitst naar zorgaanbieders en financieringsvormen. Veel zorgaanbieders bieden echter meer dan één type zorg, wat in de kruising zorgaanbieder en financieringsvormen volledig onder de oppervlakte blijft. Bijvoorbeeld: de Zorgverzekeringswet-opbrengsten van ziekenhuizen, zijn niet alleen besteed aan medisch specialistische zorg, maar ook aan ambulancevervoer, geneesmiddelen, mondzorg, geboortezorg, etcetera. De vorming van brede zorgconcerns heeft bijgedragen aan de diversiteit van het aanbod. De uitsplitsing naar zorgtype brengt die diversiteit in beeld.

De revisie bood tevens aanleiding tot een herziening van de presentatie op StatLine. Er is een duidelijker onderscheid gemaakt tussen bedrijven binnen de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg en daarbuiten, zoals apothekers en zorgaanbieders die zorg leveren als secundaire activiteit. De terminologie is ook aangepast; waar voorheen werd gesproken van ‘zorguitgaven in brede zin’, wordt nu de term ‘uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg’ gehanteerd, om beter tot uiting te laten komen dat het niet alleen gaat om gezondheidszorg. 

De revisie heeft tenslotte ook geleid tot een vollediger dekking van de zorguitgaven, een betere afbakening van zorg versus niet-zorg en een betere uitsplitsing van de zorguitgaven naar financieringsbronnen.

Al deze veranderingen zijn mogelijk gemaakt door het gebruik van nieuwe databronnen en het beter gebruik maken van bestaande bronnen. De belangrijkste nieuwe bron zijn de declaraties  Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wet langdurige zorg (Wlz) per zorgaanbieder, ter beschikking gesteld door Vektis. Zonder deze bron was de uitsplitsing naar zorgtype en de verbetering van de uitsplitsing naar financiering niet mogelijk geweest. 

Een belangrijke impuls voor de revisie was het feit dat het CBS sinds verslagjaar 2021 verplicht is, binnen het kader van de Structural Business Statistics (SBS), gedetailleerde statistieken te leveren over opbrengsten en kosten, voor álle onderdelen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (SBI-divisies 86, 87, 88). Dit heeft o.a. geleid tot een veel intensiever gebruik van fiscale data en openbare jaarverslagen van zorgaanbieders. Hierdoor zijn nu gegevens beschikbaar voor onderdelen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg, waarvoor voorheen weinig tot geen gegevens beschikbaar waren.

Andere databronnen waarvan voor het eerst gebruik is gemaakt, zijn o.a: de open data van de overheid over Rijkssubsidies, gegevens van het CBF over goede doelen, gegevens van het Zorginstituut over eigen bijdragen in het kader van de Zvw en het AGB-register van Vektis. 

De statistieken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg (hierna: Zorgrekeningen) worden in principe elke 5 jaar gereviseerd, synchroon met de revisie van de Nationale Rekeningen. Het basisjaar voor de huidige revisie is 2021. Bij een revisie worden eventuele fouten in de cijfers hersteld en wordt kwaliteitsverbetering nagestreefd door de inzet van nieuwe databronnen en/of toepassing van  de nieuwe inzichten. Bij deze revisie wordt ook de output van de statistiek, in de vorm van StatLine-tabellen, uitgebreid. Deze publicatie beschrijft niet alleen de aanpak en de resultaten van de revisie, maar beoogt de gebruikers van de cijfers te helpen bij de interpretatie en het gebruik van de cijfers. De gehanteerde definities en afbakeningen, de manier waarop met ontbrekende data wordt omgegaan, de onderlinge samenhang tussen de tabellen, en de sterke en zwakke punten van de statistiek worden toegelicht. Ook wordt beschreven welk detailniveau aanwezig is in het onderliggende rekensysteem waarmee de StatLine-tabellen gemaakt worden, ten behoeve van onderzoekers die gemachtigd zijn om toegang de krijgen tot de microdata van het CBS.

Allereerst (paragraaf 2) worden de tekortkomingen van de statistiek vóór revisie besproken. Vervolgens worden in paragraaf 3 de nieuwe bronnen die gebruikt zijn gepresenteerd, samen met een beschrijving van de betere benutting van bestaande bronnen. In paragraaf 4 wordt de vernieuwde indeling van zorgaanbieders toegelicht, in paragraaf 5 wordt de nieuwe uitsplitsing naar zorgtype, de basis van twee nieuwe StatLine-tabellen, gepresenteerd. Na bespreking van de aanpak ter voorkoming van dubbeltelling in paragraaf 6 worden in paragraaf 7 de effecten van de revisie op de cijfers van 2021 gepresenteerd. In paragraaf 8 wordt dieper ingegaan op hoe de cijfers voor de internationale afbakening van gezondheidszorguitgaven (System of Health Accounts) worden samengesteld en worden de verbeteringen beschreven die de revisie heeft opgeleverd. Tenslotte komen de ontwikkeling van de zorguitgaven 2022-2023 aan bod, en wordt afgesloten met een korte vooruitblik.

De statistieken die het CBS jaarlijks publiceert over de uitgaven aan gezondheidszorg en welzijnszorg zijn een losstaande statistiek. De Zorgrekeningen zijn niet gelijk aan het deel van de Nationale Rekeningen dat betrekking heeft op zorg. De cijfers van Zorgrekeningen en Nationale Rekeningen zijn wel zo goed mogelijk op elkaar afgestemd. Vanuit de Zorgrekeningen worden veel gedetailleerdere cijfers over de zorguitgaven gepubliceerd dan vanuit de Nationale Rekeningen. Een ander belangrijk verschil is dat zorg binnen de Nationale Rekeningen alleen SBI-divisies 86-88 betreft (sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg), terwijl de Zorgrekeningen álle zorgconsumptie in Nederland beschrijft, dus inclusief zorg die buiten deze sectie geproduceerd wordt. Daarbij gaat het met name om medicijnen en hulpmiddelen, maar ook om ziekenvervoer door taxibedrijven, thuishulp die geleverd wordt door bedrijven waarvoor zorg niet de hoofdactiviteit is, zorg geconsumeerd in het buitenland, zorg die geleverd wordt binnen het Ministerie van Defensie en het Ministerie van Justitie en Veiligheid  etcetera. De koppeling van declaratieregisters aan het bedrijvenregister van het CBS heeft laten zien dat er vanuit onvermoede economische secties zorg wordt geleverd. 

De Zorgrekeningen zijn opgezet volgens de systematiek van de System of Health Accounts (SHA). In de SHA worden zorguitgaven uitgesplitst naar drie assen: aanbieders, financiering en functie. De standaard output bestaat uit de drie tweedimensionale tabellen die ontstaan als je de drie assen kruist (dus aanbieder*functie, aanbieder*financiering en functie*financiering). Het CBS publiceert deze drie tabellen ook voor de internationaal vastgestelde afbakening van ‘Health Expenditure”. De gebruikte classificaties voor aanbieders, financiering en functie zijn afgesproken in internationaal (OECD-Eurostat-WHO) verband en zijn dus een compromis, gericht op internationale vergelijkbaarheid. 

De Zorgrekeningen zelf verschillen op een paar punten van de SHA:

1. In de Zorgrekeningen wordt een veel ruimere afbakening van ‘uitgaven aan zorg’ gehanteerd: de SHA betreft alleen de gezondheidszorg, terwijl in de Zorgrekeningen de welzijnszorg (o.a kinderopvang, maatschappelijke dienstverlening) ook is opgenomen. Daarnaast omvat de Zorgrekeningen de gehele langdurige zorg, terwijl in de SHA sociale zorg, zoals Wmo-gefinancierde thuiszorg, enkel als gezondheidsgerelateerd memorandum item is opgenomen. In de internationale afbakening wordt die zorg niet gerekend tot ‘health care’ maar tot ‘social care’.  R&D-uitgaven en opleidingen behoren ook niet tot de uitgaven volgens de SHA, maar worden wel opgenomen in de Zorgrekeningen. 
2. De indeling van aanbiederscategorieën verschilt op enkele punten, zie bijlage 2.
3. Voor het deel van de zorg dat buiten de SHA-definities valt, werd in de statistiek voor revisie niet uitgesplitst naar zorgtypes. 

Van oudsher staat bij de Zorgrekeningen de tabel “Aanbieders*Financiering” centraal. De belangrijkste tekortkoming van deze tabel is dat daarin niet tot uiting komt dat de aanbiederscategorieën die in de tabel zijn opgenomen zijn gebaseerd op een classificatie naar hoofdactiviteit en vaak meerdere vormen van zorg leveren. De benamingen van deze categorieën, zoals "Aanbieders van ...-zorg", wekken echter de indruk dat zij zich beperken tot één type zorg. Zo leveren "Huisartsenpraktijken" niet alleen huisartsenzorg, maar – zij het beperkt – ook geneesmiddelen. Evenzo bieden "Aanbieders van medisch specialistische zorg" naast medisch specialistische zorg ook andere diensten, zoals geestelijke gezondheidszorg, ambulancezorg, verpleeghuiszorg en geneesmiddelen. Een bijzonder sprekend voorbeeld is dat de aanbieders van verpleging en verzorging weliswaar vooral ouderenzorg leveren, maar ook kraamzorg. Dit komt omdat kraamzorg vaak geleverd wordt door thuiszorginstellingen die in hoofdzaak ouderenzorg leveren. Om dit punt te adresseren zijn twee nieuwe tabellen ontwikkeld: “Aanbieders*Zorgtypes” en “Financiering*Zorgtypes”. In feite wordt daarmee de aansluiting op de methodiek het System of Health Accounts voltooid: aan de twee al gepubliceerde twee assen (aanbiederscategorieën en financieringsvormen) wordt de derde as (zorgtype) toegevoegd. 

Een andere beperking van de tabel “Aanbieders*Financiering” was dat de indeling van de aanbieders in categorieën voor revisie niet naadloos aansloot bij de Standaard Bedrijfsindeling (SBI), die binnen het CBS voor vrijwel alle economische statistieken gebruikt wordt. De vergelijking van de Zorgrekeningen met andere economische statistieken was daarom niet goed mogelijk. Dit probleem doet zich met name voor omdat een aanzienlijk deel van de zorg geleverd wordt door bedrijven die niet tot de sectie Zorg en Welzijn behoren. Voorbeelden hiervan zijn schoonmaakbedrijven die huishoudelijk hulp bieden, fitnesscentra die fysiotherapie leveren, overheidsinstanties zoals het Ministerie van Defensie en het Ministerie van Justitie en Veiligheid die zelf zorg leveren, schoonheidssalons die cosmetische zorg leveren, onderwijsadviesbureaus die jeugdzorg bieden, etcetera. In de cijfers vóór revisie werd deze zorg vaak ondergebracht bij de aanbieders waar ze het meest op lijken. Zo viel de Wmo-zorg (Wet maatschappelijke ondersteuning) die geleverd wordt door schoonmaakbedrijven onder de categorie “Aanbieders verpleging en verzorging”. Met deze revisie wordt overgestapt naar een indeling van enerzijds aanbieders uit de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg en anderzijds aanbieders uit ‘de rest van de economie’. Binnen die laatste categorie wordt bovendien een onderscheid gemaakt tussen aanbieders die het leveren van zorg als hoofdactiviteit hebben (apotheken, leveranciers van hulpmiddelen) en aanbieders die zorg als nevenactiviteit leveren.

Een derde beperking van de Zorgrekeningen vóór revisie was dat de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (SBI-divisies 86, 87, 88) niet volledig gedekt werd. Zo werden de subklasse van de psychologen, de subklasse van de overige paramedici en de “overige aanbieders”-categorieën in de divisie 86 en de divisie 88 niet volledig gedekt, vanwege gebrek aan betrouwbare cijfers. Het betreft met name onderdelen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg waar relatief veel niet-verzekerde zorg wordt geleverd.

Tenslotte blijkt uit de ontwikkelingen van de laatste jaren dat er meer aandacht nodig is voor het voorkomen van dubbeltellingen die zich kunnen voordoen bij onderlinge leveringen tussen zorgaanbieders, het inhuren van zelfstandigen (zzp'ers), en bij financieringsconstructies zoals ketenzorg en medisch specialistische bedrijven. Een fenomeen wat de laatste jaren een grote vlucht heeft genomen en (daardoor) ook volop in de belangstelling staat: het aantal zzp’ers werkzaam in de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg is toegenomen van 88 duizend in 2016 naar 134 duizend in 2022, een stijging van iets meer dan 50 procent. En de “Kosten uitzendkrachten en overige inleen” van de grote zorginstellingen (ziekenhuizen, gehandicaptenzorg, ggz, jeugdzorg, maatschappelijke opvang en verpleging en verzorging) zijn gestegen van 2,0 miljard euro in 2016 tot  4,8 miljard in 2022. Ook hier dreigt dubbeltelling: de opbrengsten van deze zzp’ers zitten ook in de opbrengsten van de bedrijven die hen hebben ingehuurd en die de geleverde zorg declareren bij de verzekeraars. 

Met de revisie is een verbeterde methodologie geïntroduceerd om de verschillende vormen van dubbeltellingen zo goed mogelijk te identificeren en te corrigeren.

De revisie die in deze publicatie wordt beschreven is mogelijk door de beschikbaarheid van nieuwe databronnen en de betere benutting van bestaande bronnen. Hieronder volgt een overzicht van de belangrijkste bronnen en hun impact:

1. Koppeling van Zvw- en Wlz-declaraties aan het bedrijvenregister

Op verzoek van het CBS heeft Vektis de bij hen beschikbare declaraties (op persoons- en aanbieders-niveau) geaggregeerd naar bedragen per prestatiecode en per aanbieder. Deze bedragen zijn, door gebruik te maken van het AGB-register van Vektis, gekoppeld aan het bedrijvenregister van het CBS. Dit maakt het mogelijk om per groep zorgaanbieders, geclassificeerd volgens de SBI, vast te stellen hoeveel in totaal van elk type zorg is gedeclareerd. Hiermee kan ook worden vastgesteld hoeveel verzekerde zorg geleverd wordt door bedrijven die zorg leveren als secundaire activiteit (buiten de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg). Het zorgtype wordt bepaald door prestatiecodes te groeperen (voor zowel Zvw als Wlz) en door aanvullend gebruik te maken van indicaties vanuit het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor de Wlz-zorg.

2. Koppeling van CAK-cijfers over eigen bijdragen aan de zorgaanbieders die de zorg geleverd hebben

De gegevens van het CAK bieden gedetailleerd inzicht in de eigen bijdragen die individuen betalen voor zowel Wlz-zorg als Wmo-verblijf. Voor Wlz-zorg worden deze bijdragen gekoppeld aan de geleverde zorgprestaties per persoon en vervolgens toegewezen aan de zorgaanbieder die de zorg declareert. Voor Wmo-verblijf beschikt het CBS niet over de gedeclareerde zorgprestaties, maar wel over het totaal aan eigen bijdragen per persoon en AGB-code. Door middel van een koppeling tussen het AGB-register en het bedrijvenregister wordt deze eigen bijdrage Wmo-verblijf toegewezen aan zorgaanbieders. Door deze gedetailleerde gegevens ontstaat een nauwkeuriger beeld van de financieringsstromen.

3. Koppeling van informatie uit verschillende bronnen over persoonsgebonden budgetten (pgb’s)

Met de informatie over pgb’s van de SVB was het al mogelijk om pgb’s te koppelen aan de zorgaanbieders. Die bestaande koppeling is verbeterd. Door dit vervolgens te combineren met de indicaties vanuit het CIZ is het nu ook mogelijk geworden om de pgb’s tot op zekere hoogte uit te splitsen naar zorgtype.

4. Intensiever gebruik van fiscale data en openbare jaarverslagen

Vanaf verslagjaar 2021 is het CBS, in het kader van de Europese verplichting onder de Structural Business Statistics (SBS), gestart met het samenstellen van economische statistieken voor vrijwel de gehele sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (SBI-divisies 86, 87, 88). Voorheen waren er geen uitgebreide gegevens beschikbaar over opbrengsten en kosten voor alle onderdelen binnen de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg. Om daar nu toch economische statistieken over te kunnen maken wordt intensief gebruikt gemaakt van fiscale data, aangevuld met informatie uit openbare jaarverslagen (m.n. voor stichtingen). Hiermee kwamen voor de Zorgrekeningen gegevens beschikbaar voor onderdelen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg die vóór de revisie nog ontbraken. Het betreft hier met name: een groot deel van de subklasse van de Overige paramedici (86919), een deel van de subklasse van de Psychologen (86913), een deel van de subklasse van Preventieve zorg (86923), de subklasse van de Samenwerkingsorganen op het gebied van gezondheidszorg en overige gezondheidszorgondersteunende diensten (86929), de subklasse Ondersteuning en begeleiding van gehandicapten (88103) en subklasse Overig maatschappelijk advies, gemeenschapshuizen en samenwerkingsorganen op het gebied van welzijn (88999).

5. Gebruik van open data van de Rijksoverheid

Na de revisie maakt het CBS gebruik van open databestanden van de Rijksoverheid, waarin gegevens zijn opgenomen over subsidies, bijdragen aan medeoverheden, inkomensafdrachten en financieringen aan agentschappen. Omdat veel van deze bestanden het KVK-nummer van de ontvanger bevatten, is het mogelijk om deze bedragen te koppelen aan het bedrijvenregister van het CBS en zo toe te wijzen aan de juiste aanbiederscategorie. Deze informatie is vervolgens gebruikt om de uitsplitsing van de zorguitgaven naar financieringsbron te verbeteren.

6. Breder gebruik van jaarverslagen Maatschappelijke Verantwoording

Vóór de revisie werd al gebruik gemaakt van jaarverslagen die gedeponeerd zijn door zorginstellingen die vallen onder de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en vanaf 2022 onder de Wet Toetreding Zorgaanbieders (WTZa), evenals de Jeugdwet. De focus lag vóór revisie op eenheden uit de Zorginstellingenstatistiek van het CBS, namelijk: de Universitaire Medische Centra (UMC’s), algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg met overnachting, gehandicaptenzorg, jeugdzorg met overnachting, maatschappelijke opvang, ambulante jeugdzorg en Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT). Na de revisie is het gebruik van deze databron voor zover mogelijk ook gebruikt voor zorgaanbieders búiten deze secties, met name om meer informatie te verkrijgen over financieringsstromen uit de Wmo en Jeugdwet. De aanvullende CBS-uitvraag in de Maatschappelijke Verantwoording omvat namelijk de opbrengsten per wet (Zvw, Wlz, Wmo en Jeugdwet).

7. Identificatie van onderaannemers via uitgebreide bronkoppeling

Door diverse bronnen aan het bedrijvenregister van het CBS te koppelen, zoals Zvw- en Wlz-declaraties, persoonsgebonden budgetten, het BIG-register, het SKP-register, het AGB-register en de populatie van Berichtgevers voor Beleidsinformatie Jeugd, is er nu beter inzicht verkregen in welke bedrijven (potentieel) fungeren als onderaannemers. Deze uitgebreide bronbenutting helpt om de complexiteit van de zorgketen nauwkeuriger in kaart te brengen en verbetert de mate waarin voor (potentiële) dubbeltellingen gecorrigeerd kan worden in de Zorgrekeningen.
In het vervolg van deze notitie worden de belangrijkste onderdelen van de revisie nader toegelicht:

• de nieuwe indeling van aanbieders van Gezondheidszorg en welzijnszorg
• de nieuwe uitsplitsing naar zorgtype
• de aanpak van het voorkomen van dubbeltellingen

Daarna zullen de overige wijzigingen als gevolg van de revisie beschreven worden en worden de cijfers voor 2021, 2022 en 2023 gepresenteerd.

Dankzij de revisie wordt nu een duidelijker onderscheid tussen bedrijven in de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg en bedrijven daarbuiten, zoals apotheken en aanbieders die zorg leveren als secundaire activiteit. Daarnaast wordt de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (SBI-divisies 86-88) nu volledig beschreven in de Zorgrekeningen. 

Het Zorgrekeningen-systeem dat wordt gebruikt voor het produceren van de cijfers werkt met actoren (categorieën zorgaanbieders). Na de revisie omvat dit systeem 73 actoren (bijlage 1), die worden gegroepeerd in de 22 categorieën zoals deze in de StatLine-tabellen worden gepresenteerd. In onderstaande tabel staat de nieuwe indeling.

Enkele wijzigingen verdienen een nadere toelichting:

1. Vóór revisie zaten de zelfstandige medisch specialisten en tandheelkundig specialisten die werken in algemene ziekenhuizen niet in de uitgaven aan algemene ziekenhuizen, maar in de uitgaven aan overige aanbieders van medisch specialistische zorg. Dat was historisch zo gegroeid, vanuit de periode waarin die zelfstandige medisch specialisten nog zelf declareerden bij de verzekeraars. Nu declareert alleen het ziekenhuis en zijn de zelfstandige specialisten als het ware ‘onderaannemers’. Door ze nu mee te tellen bij de algemene ziekenhuizen, zijn de aanpak in de Zorgrekeningen en de aanpak in de Zorginstellingen-statistiek gelijk getrokken. De zelfstandige medisch specialisten die buiten ziekenhuizen werken zitten na revisie nog steeds bij de overige aanbieders van medisch specialistische zorg; de zelfstandige tandheelkundig specialisten die buiten het ziekenhuis werken zijn samengevoegd met de tandartspraktijken.
2. In de nieuwe indeling is een aparte categorie Gezinshuishoudingen opgenomen. Dit betreft gezinnen die via een persoonsgebonden budget (pgb) zorg leveren. Voor de revisie werden deze gezinshuishoudingen ondergebracht bij de zorgaanbieders die hetzelfde type zorg leveren. Bijvoorbeeld: gezinshuishoudingen die gehandicaptenzorg bieden, werden gerekend tot de bedrijven die gehandicaptenzorg aanbieden. Met de herziening, waarin nauwer wordt aangesloten bij de SBI-indeling van aanbieders, zijn gezinshuishoudingen nu apart geplaatst, omdat het geen bedrijven zijn. Er is hierop vooralsnog één uitzondering gemaakt: de gezinshuishoudingen die kinderopvang leveren zijn toch samengevoegd bij de bedrijven die kinderopvang leveren, omdat de omvang van de levering door gezinshuishoudingen niet goed kan worden vastgesteld. Het is de bedoeling om dit knelpunt bij de volgende revisie op te lossen.
3. De vóór-revisie categorie “Overige verstrekkers van gezondheidszorg” verdwijnt, de betreffende actoren zijn verplaatst naar categorieën waar ze inhoudelijk beter bij passen.
4. In de actoren “Overkoepelende organen gezondheidszorg” (subklasse 86929) en “Overkoepelende organen welzijnszorg” (subklasse 88999), die vóór revisie nog tot de groep “Beleid en beheer” werden gerekend, blijken veel bedrijven te zitten die zorg aanbieden. Het eerdere idee dat deze twee categorieën niet of nauwelijks zelf zorg leverden maar zich vooral bezighielden met de organisatie en financiering van de zorg, blijkt niet overeen te stemmen met de realiteit. De “Overkoepelende organen gezondheidzorg” zijn daarom verplaatst naar de nieuwe categorie “Aanbieders overige diensten gezondheidszorg”, terwijl de “Overkoepelende organen welzijnszorg” zijn verplaatst naar de categorie “Aanbieders sociaal werk en overig welzijn”.
5. Voor de buitenlandse aanbieders van gezondheids- en welzijnszorg is een aparte categorie geïntroduceerd. Hoewel deze categorie qua omvang beperkt is en de cijfers met enige onzekerheid zijn omgeven, is ervoor gekozen deze afzonderlijk zichtbaar te maken. Dit besluit is genomen omdat het CBS deze categorie ook aan Eurostat moet leveren, waar het vervolgens ook wordt gepubliceerd. 
6. Er is een belangrijk verschil in onze aanpak van enerzijds zorgaanbieders uit de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg en anderzijds zorgaanbieders daarbuiten. Bij de zorgaanbieders uit de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg worden in principe alle opbrengsten als zorguitgaven geteld, tenzij bekend is dat zij ook niet-zorg leveren én de omvang daarvan niet vastgesteld kan worden. Bij de aanbieders van zorg buiten de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg worden alleen de zorguitgaven geteld die blijken uit declaraties (Zvw, Wlz, aanvullende verzekeringen) of uit andere bronnen, zoals jaarverslagen. Deze aanpak brengt het risico met zich mee dat zorg geleverd door aanbieders buiten de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg wordt onderschat. Bijvoorbeeld: een bedrijf dat Wmo-zorg levert maar dit niet expliciet vermeldt in een jaarverslag – bedrijven die alleen Wmo-zorg leveren vallen niet onder de verplichte maatschappelijke verantwoording op grond van de WTZa – kan buiten beeld blijven. 
   Hetzelfde geldt voor bedrijven die onverzekerde zorg leveren, waaronder een aanzienlijk aantal dat cosmetische zorg aanbiedt. Uit analyses van het CBS blijkt dat een deel van deze bedrijven buiten de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg valt en binnen de bedrijfstak Schoonheidsverzorging is ingedeeld. Dit maakt het lastig om deze zorg volledig te betrekken in de Zorgrekeningen, vooral wanneer deze bedrijven geen expliciete rapportages over zorgactiviteiten indienen.  
7. Bij een paar categorieën is de naam aangepast, niet omdat de inhoud is veranderd maar omdat de nieuwe naam beter de lading dekt:
   a. “Aanbieders Verpleging, verzorging en kraamzorg” i.p.v. “Verstrekkers verpleging en verzorging”;
   b. “Aanbieders preventie en publieke gezondheidszorg” i.p.v. “Aanbieders preventieve zorg”;
   c. “Aanbieders sociaal werk en overig welzijn” i.p.v. “Aanbieders sociaal werk”.
   d. “Aanbieders van hulpmiddelen”  i.p.v. “Leveranciers van therapeutische middelen”
8. De vóór-revisie categorie “Leveranciers van geneesmiddelen” is opgesplitst vanwege de nieuwe aanpak: er is een aparte categorie “Apotheken” gemaakt, en de verkoop van medicijnen door supermarkten en drogisterijen valt nu onder de categorie “Aanbieders van zorg en welzijn als nevenactiviteit”.
   Deze laatste wijziging lijkt wellicht een verslechtering omdat nu een deel van de uitgaven van geneesmiddelen ‘verstopt’ zit in een veel bredere categorie, maar het tegendeel is waar. Omdat na revisie ook de kruising aanbieder*zorgtype wordt gepubliceerd, waarbij geneesmiddelen één van de zorgtypes is, wordt de informatie over uitgaven aan geneesmiddelen juist gedetailleerder gepubliceerd dan vóór revisie. De uitsplitsing naar zorgtype is het onderwerp van de volgende paragraaf.

Na de revisie publiceert het CBS voor het eerst een gedetailleerde uitsplitsing van uitgaven naar zorgtypes. Zorgtypes zijn bundelingen van activiteiten die inhoudelijk en/of qua doelgroep homogeen zijn, zoals huishoudelijke hulp, maatschappelijke opvang, medisch specialistische zorg, zorg voor verstandelijk gehandicapten en geestelijke gezondheidszorg. Deze nieuwe zorgtype-indeling vormt een derde dimensie, naast de reeds bestaande dimensies van zorgaanbieders en financieringsvormen. Dit geeft gebruikers beter inzicht in welke typen zorg door welke aanbieders worden geleverd en hoe deze gefinancierd worden. 

De declaraties Zvw en Wlz zijn een essentiële bron voor de nieuwe zorgtype-indeling in de gezondheidszorg en de langdurige zorg. Ook voor de aanvullende verzekeringen heeft Vektis aan het CBS declaratiebedragen per aanbieder ter beschikking gesteld. Hierbij is echter een belangrijke beperking van toepassing: met name bij mondzorg en fysiotherapie worden declaraties ingediend door factoringbedrijven in plaats van door de zorgaanbieder zelf. Die declaraties kunnen daardoor niet gekoppeld worden aan het bedrijvenregister van het CBS. De declaraties die via factoringbedrijven worden ingediend, worden proportioneel verdeeld over declaraties, met dezelfde prestatiecodes, die wel aan het bedrijvenregister koppelen. Eenzelfde methodiek wordt toegepast bij andere declaraties die niet direct koppelen aan het bedrijvenregister, bijvoorbeeld door een foutieve AGB-code. 

Het CBS beschikt (nog) niet over declaraties iWmo en iJeugd, maar hoopt hier in de toekomst wel gebruik van te kunnen maken. De mogelijkheden voor uitsplitsing naar zorgtype van zorg gefinancierd uit de Jeugdwet en de Wmo zijn daardoor vooralsnog beperkt. Dat geldt nog sterker voor de welzijnszorg, waarvoor onze bronnen (fiscale data, eigen enquêtes) weinig of geen informatie over zorgtypes bevatten. Soms wordt het zorgtype noodgedwongen toegekend op basis van de typering van de aanbieders: bij aanbieders van kinderopvang (subklasse 8891) wordt verondersteld dat ze enkel kinderopvang aanbieden, en bij aanbieders van arbo-begeleiding en re-integratie (subklasse 86923) dat ze zich enkel richten op deze activiteiten. Als deze aanbieders ook andere vormen van zorg aanbieden dan wordt dat dus ten onrechte toegerekend aan het “hoofd-zorgtype”. Dergelijke aannamen worden alleen gemaakt bij aanbiederscategorieën die voor zover ons bekend niet of nauwelijks andere zorgtypes aanbieden dan dat overeenkomt met hun classificatie.

5.1 Vaststelling van de zorgtypes

De indeling naar zorgtypes is ontwikkeld in overleg met diverse experts en betrokken organisaties uit de sectie. De zorgtype-indeling is hybride: in sommige gevallen is de indeling gebaseerd op doelgroepen (zoals zorg voor verstandelijk gehandicapten), terwijl in andere gevallen de aard van de zorg doorslaggevend is (zoals palliatieve zorg). 

De beschikbaarheid van data vanuit verschillende financieringsbronnen bepaalt grotendeels hoe gedetailleerd de zorgtypes kunnen worden uitgesplitst. Zo is het bijvoorbeeld momenteel niet mogelijk om geestelijke gezondheidszorg verder te verdelen naar specifiekere zorgtypes zoals verslavingszorg, doordat het Zorgprestatiemodel (ingevoerd in 2022) deze gegevens niet meer expliciet onderscheidt. Dit vormt een potentieel risico voor de continuïteit van de nieuwe tabellen en gepubliceerde zorgtypes.

Bovendien worden geneesmiddelen die onderdeel zijn van een bredere behandeling niet apart geregistreerd als uitgaven voor het zorgtype ‘geneesmiddelen’. Evenzo wordt preventieve zorg die onderdeel uitmaakt van een behandeling niet expliciet als zodanig herkend en geregistreerd.

In het systeem waarmee de cijfers gemaakt worden, worden nu 62 zorgsubtypes gebruikt. De zorgsubtypes worden gegroepeerd naar de 26 zorgtypes die in de StatLine-tabellen getoond worden. In onderstaande tabel zijn deze zorgtypes weergegeven. In bijlage 2 staat een lijst met alle 62 zorgsubtypes en hun toekenning aan zorgtypes.

Bij de totstandkoming van deze 26 zorgtypes is gestreefd naar een goede balans tussen de omvang in geld, de wensen van de geraadpleegde gebruikers en de kwaliteit van de data. Heel kleine zorgtypes zijn niet wenselijk, aangezien er ook nog gekruist wordt met aanbieders en financiering. De kwaliteit van de data verwijst o.a. naar de mate waarin alle zorg van het betreffende type gedekt wordt, en of de bedragen nauwkeurig toegewezen kunnen worden aan de juiste aanbiederscategorieën. Op grond van die eis is bijvoorbeeld uitsplitsing van Wmo-thuis en Jeugdzorg achterwege gebleven. Hoewel doorgaans bekend is hoeveel Wmo- of Jeugdwet-gelden naar specifieke groepen aanbieders gaan, ontbreekt het inzicht in de zorgsubtypes binnen deze categorieën. Dit betekent dat, hoewel een goede schatting van de landelijke uitgaven voor bijvoorbeeld huishoudelijke hulp en begeleiding beschikbaar is, deze niet toegewezen kunnen worden aan specifieke aanbiederscategorieën. Beide vormen van zorg worden daarom toegewezen aan het zorgtype “Verpleging en verzorging thuis”. 

Bij een aantal zorgtypes zijn enigszins afwijkende criteria gebruikt, dat wordt hieronder toegelicht. 

5.1.1 Zorgtype(s): Medisch specialistische zorg

Met de experts die het CBS benaderd heeft, is uitgebreid stilgestaan bij het uitsplitsen van het zeer grote bedrag van de uitgaven aan medisch specialistische zorg (MSZ; na afsplitsing van de dure medicijnen, zie het vorige punt). Er is gekozen voor een tweetraps-aanpak:

Stap 1: het kenmerk van de MSZ is dat het een heel breed terrein is dat ten dele overlapt met sommige specifiekere zorgtypen. Voor zover mogelijk wordt die overlap eruit gehaald door de betreffende stukken MSZ af te zonderen en toe te kennen aan de specifiekere zorgtypen. Daarbij gaat het om:

1. Bevolkingsonderzoeken (d.w.z. diagnostiek na een positieve screentest, bijv. inwendig darmonderzoek na een positieve ontlastingstest in het bevolkingsonderzoek darmkanker);
2. Eerstelijnsdiagnostiek en overige laboratoriumverrichtingen;
3. Geboortezorg;
4. Geriatrische revalidatiezorg;
5. Overige revalidatiezorg;
6. Palliatieve zorg;
7. Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie;
8. Psychiatrie;
9. Radiotherapie (als zorgsubtype).

Stap 2: Door de afsplitsing van deze zorgtypen kan in 2021 zo’n 3,8 miljard euro van de totale MSZ kosten worden afgesplitst. Hierna is het resterende stuk medisch specialistische zorg nog steeds heel groot en heterogeen. Dit stuk wordt daarom verder gedifferentieerd o.b.v. de ‘hoogste’ setting (klinisch, dagbehandeling, poliklinisch) van de geleverde zorg. Deze setting wordt afgeleid o.b.v. de zorgactiviteiten (zoals verpleegdagen) die zijn uitgevoerd in het kader van een DBC, evt. het behandelend specialisme (bij sommige specialismen zoals audiologie is de aanname dat er enkel poliklinische zorg plaatsvindt), en een imputatie voor DBC’s waarbij het afleiden o.b.v. zorgactiviteiten en specialisme geen resultaat oplevert. DBC-subtrajecten die daarna nog geen setting hebben, krijgen de poliklinische setting. Deze indeling naar setting wordt ook gehanteerd in de persoons-statistieken over de MSZ .

Voor Overige Zorgproducten wordt geen setting afgeleid. Deze zorg komt dus terecht bij het zorgtype Overige medisch specialistische zorg, samen met radiotherapie. Dat geldt ook voor het gedeelte van de uitgaven aan medisch specialistische zorg dat niet vanuit de basis- of aanvullende verzekering vergoed wordt.

5.1.2 Zorgtype: Geestelijke gezondheidszorg

Onder het zorgtype ‘Geestelijke gezondheidszorg’ valt zorg voor de behandeling en begeleiding van mensen met psychiatrische stoornissen en psychische problemen, variërend van kortdurende hulp bij milde klachten tot langdurige, intensieve, behandelingen (en verblijf) voor ernstige aandoeningen. Dit omvat ook verslavingszorg en zorg van de praktijkondersteuner huisartsen voor geestelijke gezondheidszorg.

De indeling van Geestelijke gezondheidszorg is samengesteld uit de volgende bronnen:

• Declaraties uit de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg (Wlz), en aanvullende verzekering, op basis van prestatiecodes:
• Prestatiecodelijst Huisartsenzorg: POH-GGZ
• Prestatiecodelijst Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
• Prestatiecodelijst Medisch specialistische zorg: specialisme psychiatrie
• Wlz-prestaties die behoren tot zorgprofiel GGZ-B
• Uitgaven Wmo-zorg bij Instellingen GGZ
• Uitgaven aan psychologische begeleiding (onverzekerd)
• Uitgaven aan forensische zorg

5.1.3 Zorgtype: Preventieve zorg

Onder het zorgtype 'Preventie' vallen zorg en activiteiten gericht op het voorkomen van ziekten en gezondheidsproblemen. Dit omvat onder andere vaccinaties, screeningsprogramma's, gezondheidsvoorlichting en leefstijlinterventies. Specifieke preventieve diensten zoals tandartscontroles, mondhygiëne, dieetadvies, jeugdgezondheidszorg en arbodiensten vallen hier ook onder. Preventieve zorg die deel uitmaakt van een bredere behandeling wordt niet meegenomen in deze categorie, omdat deze niet expliciet wordt geregistreerd. Dat impliceert dat het bedrag dat wordt opgenomen voor de uitgaven aan preventie verre van volledig is. Er is toch voor gekozen om dit cijfer wel te publiceren, omdat het informatief is, ook al gaat het alleen om geoormerkte preventie.

De zorgtype-indeling voor Preventie is samengesteld uit diverse bronnen, zoals:

• Declaraties uit de Zorgverzekeringswet en aanvullende verzekering, op basis van prestatiecodes:
• Prestatiecodelijst Huisartsenzorg: vaccinaties , uitstrijkje, stoppen met roken, valrisicobeoordeling
• Prestatiecodelijst Paramedisch: valpreventie en valrisicobeoordeling
• Prestatiecodelijst Mondzorg: consultatie en diagnostiek, maken en beoordelen van foto’s en preventieve zorg.
• Prestatiecodelijst Medisch specialistische zorg: vervolg op bevolkingsonderzoeken.
• Uitgaven aan zorg van diëtisten, mondhygiënisten en arbo-diensten.
• Overheidsuitgaven, zoals het Rijksvaccinatieprogramma en GGD-diensten.
• Bevolkingsonderzoeken gefinancierd door de overheid.

5.1.4 Zorgtype: Palliatieve zorg

Het zorgtype 'Palliatieve zorg' omvat zorg die gericht is op het verbeteren van de kwaliteit van leven voor patiënten met een ongeneeslijke ziekte. Dit omvat diensten zoals pijnbestrijding, symptoombestrijding, psychologische ondersteuning en begeleiding bij beslissingen rond het levenseinde. Net als bij Preventie wordt Palliatieve zorg die deel uitmaakt van een bredere behandeling niet afzonderlijk geregistreerd.

De indeling van Palliatieve zorg is gebaseerd op declaraties uit de Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg (Wlz):

• Prestatiecodelijst Huisartsenzorg: euthanasie, consultatie bij euthanasie, palliatieve consulten.
• Prestatiecodelijst Eerstelijnsverblijf: palliatief terminale zorg en verblijf in de laatste levensfase.
• Prestatiecodelijst Wijkverpleging: palliatieve terminale zorg.
• Prestatiecodelijst Medisch specialistische zorg: palliatieve zorg en ondersteunende en verlichtende zorg.
• Wlz-prestaties die behoren tot zorgprofiel VV10.

5.1.5 Zorgtype: Beschermd wonen

Het zorgtype ‘Beschermd wonen’ omvat zorg met verblijf voor personen met psychische of psychosociale problemen die (al dan niet tijdelijk) niet zelfstandig kunnen wonen, met ondersteuning bij dagelijkse activiteiten, persoonlijke ontwikkeling en herstel. Dit omvat geen beschut of begeleid wonen.

De indeling van Beschermd wonen is samengesteld uit de volgende onderdelen:

• Beschermd wonen vanuit de Wmo: dit is gebaseerd op de totale uitgaven aan Wmo-maatwerkvoorzieningen voor ‘Verblijf en opvang’, zoals weergegeven in de Gemeentelijke Monitor Sociaal Domein (GMSD). De verdeling tussen Beschermd wonen en Overige opvang wordt geschat op basis van informatie uit de Meicirculaire van het Gemeentefonds. De Wmo-uitgaven voor Beschermd wonen worden proportioneel toegewezen aan de aanbiederscategorieën, op basis van de eigen betalingen die zij ontvangen voor Wmo-verblijf, waarvoor de AGB-code bekend is.
• Beschermd wonen vanuit de Wlz: dit is gebaseerd op de declaraties uit de Wet langdurige zorg voor GGZ-W.

5.1.6 Zorgtype: Geneesmiddelen

Het zorgtype Geneesmiddelen omvat de verstrekking van medicijnen en verbruiksartikelen (zoals verband) voor de preventie, behandeling of beheersing van ziekten en symptomen. Dit omvat zowel op recept verkrijgbare medicijnen als vrij verkrijgbare middelen (zonder voorschrift). Ook de zogenaamde dure medicijnen (zorgsubtype) die in het kader van medisch specialistische zorg worden verstrekt, vallen onder dit zorgtype. Wat niet onder dit zorgtype valt zijn de ‘gewone’ medicijnen die in het kader van een ziekenhuisbehandeling of een verblijf in een verpleeghuis worden verstrekt. De reden is dat de kosten hiervan niet uit onze data gedestilleerd kunnen worden. Wat ook niet onder dit zorgtype valt en zelfs helemaal niet in de Zorgrekeningen zit, zijn de medicijnen die zonder voorschrift via internet gekocht worden.

5.1.7 Zorgtype: Ketenzorg

Dit zorgtype is een vreemde eend in de bijt, omdat het geen inhoudelijke afbakening betreft, maar een afbakening die voortkomt uit de wijze van financiering. Ketenzorg betreft multidisciplinaire gecoördineerde zorg voor chronische aandoeningen (diabetes type 2, COPD, cardiovasculair risicomanagement), in het kader van de Zorgverzekeringswet, waarbij verschillende zorgverleners en organisaties samenwerken om de zorg voor een patiënt te integreren. 

Het wordt opgebouwd uit huisartsenzorg, fysiotherapie, medisch specialistische zorg, etcetera. Idealiter zou ketenzorg verder opgesplitst worden, maar het is niet mogelijk om het bedrag dat uitgegeven wordt aan ketenzorg te verdelen over onderliggende zorgtypes. Daarom is besloten om ketenzorg als zelfstandig zorgtype op te nemen. In de tabel met de kruising van zorgtype met aanbiederscategorieën komt dit zorgtype niet te staan bij de aanbieders die de zorg uitvoeren maar bij de aanbieder die de zorg declareert.

5.1.8 Zorgtype: Maatschappelijke opvang

Het zorgtype Maatschappelijke omvang bestaat uit zorg en ondersteuning voor personen zonder tijdelijke woonruimte hebben of in een crisissituatie, zoals daklozenopvang, vrouwenopvang, asielzoekersopvang en andere opvang.

5.1.9 Zorgtypes: Opleiding en R&D

Het zorgtype Opleiding omvat alleen de uitgaven vanuit de Zvw en de Wlz voor medische vervolgopleidingen. Omdat het hierbij gaat om opleidingen ‘al werkend’ bij een zorginstelling gedaan worden, maken de kosten onderdeel uit van de Zorgrekeningen. Het zorgtype R&D omvat alleen R&D uitgevoerd door UMC’s.

Het CBS berekent de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg door de opbrengsten van zorgaanbieders voor het leveren van de zorg als uitgangspunt te nemen. Een probleem hierbij is dat dubbeltellingen kunnen ontstaan wanneer een zorgaanbieder een deel van de zorg uitbesteedt aan een andere (zelfstandige) zorgverlener. In dergelijke gevallen worden de opbrengsten van zowel de hoofdaanbieder als de onderaannemer mogelijk bij elkaar opgeteld, wat kan leiden tot een dubbele opname van dezelfde uitgaven, en dus het overschatten van de totale zorguitgaven.

Complicerende factoren zijn verder dat de hoofdaanbieder en de onderaannemer niet altijd in dezelfde subklasse van sectie Q zitten en dat een zorgaanbieder tegelijkertijd hoofdaanbieder en onderaannemer kan zijn. De relaties tussen hoofdaanbieder en onderaannemers zijn grotendeels niet uit de beschikbare bronnen af te leiden en harde cijfers over de omvang van onderaanneming ontbreken in grote delen van de zorg. Daarom moet vaak noodgedwongen gebruik gemaakt worden van indirect bewijs van onderaannemerschap. Om de omvang van mogelijke dubbeltellingen beter in te schatten, zijn specifieke methodieken toegepast. Hieronder worden de belangrijkste voorbeelden van dubbeltellingen en methoden voor correcties uiteengezet.

6.1 Voorbeelden van dubbeltellingen 

1. Consolidatie binnen concernstructuren

Meerdere zorgaanbieders rapporteren via de maatschappelijke jaarverantwoording (DigiMV) zowel via een geconsolideerde opgave op concernniveau als via een beschrijving per onderliggende eenheid.  Het CBS onderhoudt een Zorgeenhedenregister waarin bijgehouden wordt welke Kvk-nummers (en CBS-bedrijfseenheden) tot een concern behoren, zodat we opbrengsten uit de enkelvoudige jaarrekeningen niet nogmaals meetellen. Deze vorm van potentiële dubbeltelling kunnen we daarmee goed voorkomen, en dat gebeurde ook al vóór deze revisie.

2. Inkoop van zorg en diensten bij andere zorgaanbieders en bedrijven

Veel zorgaanbieders kopen aanvullende diensten in bij zowel zorg- als niet-zorgaanbieders, zoals laboratoriumonderzoek of schoonmaakdiensten. In het geval van inkoop van zorg bij zelfstandige laboratoria (subklasse 86924), die apart worden waargenomen middels een CBS-enquête, zou een dubbeltelling ontstaan als niet gecorrigeerd wordt bij laboratoria of ziekenhuizen (of andere inkopende zorgaanbieders) voor deze onderlinge dienstverlening. Het bedrag dat het ziekenhuis ontvangt voor het leveren van zorg is namelijk al inclusief de vergoeding die het krijgt voor laboratoriumonderzoek. Voor de inkoop van niet-zorgdiensten, zoals schoonmaak of financiële administratie moet niet gecorrigeerd worden omdat de opbrengsten van deze aanbieders niet worden waargenomen en er dus geen sprake is van dubbeltelling. Cijfers over onderaanneming en uitbesteding maken vaak geen onderscheid tussen inkoop van zorgdiensten en niet-zorgdiensten.

3. Financieringsvormen waarin de zorgaanbieder niet zelf declareert

Er komen in de zorg steeds meer voorbeelden van financiering van zorg waarbij de partij die de zorg declareert niet de partij is die de zorg levert. Zo wordt de multidisciplinaire zorg (ook wel ketenzorg genoemd) gedeclareerd door één partij, die er vervolgens voor zorgt dat alle zorgaanbieders die een deel van de zorg hebben geleverd, betaald krijgen. De declarerende partij zit meestal in de SBI-subklasse van de Samenwerkingsorganen op het gebied van de gezondheidszorg (86929), terwijl de zorg bijvoorbeeld wordt verleend door zelfstandige huisartsen en fysiotherapeuten die in hun ‘eigen’ subklasse zitten. De declaraties worden geteld als zorguitgaven, en aan de kant van die huisartsen en fysiotherapeuten moet een correctie gemaakt worden om dubbeltelling te voorkomen. Een ander voorbeeld zijn zorgboerderijen. Veel zorgboerderijen zijn verenigd in samenwerkingsverbanden, waarbij dat samenwerkingsverband bijvoorbeeld optreedt als contractpartner van gemeenten voor Wmo-zorg, namens alle deelnemende zorgboerderijen. Die samenwerkingsverbanden zitten dan vaak in de eerdergenoemde SBI-subklasse 86929, terwijl de zorgboeren vooral in de SBI-subklasse van de Huizen en dagverblijven voor verstandelijk gehandicapten zitten (8720). Andere voorbeelden van het fenomeen dat de wijze van financiering het risico van dubbeltelling met zich mee brengt, zijn integrale geboortezorg en ambulancevervoer.

4. Inzet van zzp'ers

Zoals in de inleiding al gememoreerd, het aantal zzp’ers in de zorg is in de afgelopen jaren sterk gestegen. De zzp’er zit vaak niet in dezelfde SBI-categorie als de zorginstelling die de zzp’er inhuurt. De omzet van de zzp’er is meegenomen in de zorg die de zorginstelling declareert. Om dubbeltelling te voorkomen zou van elke zzp’er bekend moeten weten of hij of zij in opdracht van een zorginstelling werkt of niet en voor welk bedrag. Zzp’ers kunnen immers ook zelf zorg aan klanten leveren en factureren.

6.2 Methodiek voor correctie van dubbeltellingen

De wijze waarop het CBS corrigeert voor dubbeltellingen is afhankelijk van de beschikbare databronnen en de financieringsstructuur. Het in kaart brengen van alle hoofdaannemer-onderaannemer relaties in de zorg is ondoenlijk, één of enkele generieke methoden zijn noodzakelijk. 

1. In de SBI-subklassen waarin het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording verplicht is: gebruik van specifieke variabelen over onderaanneming

Sinds enkele jaren moeten instellingen zoals ziekenhuizen, GGZ-instellingen met overnachting, gehandicaptenzorg, maatschappelijke opvang, jeugdzorg met overnachting, ambulante jeugdzorg en instellingen die verpleging, verzorging en thuiszorg aanbieden, in hun jaarverantwoording opnemen hoeveel opbrengsten uit onderaanneming ze hebben en hoeveel kosten ze maken voor het inhuren van onderaannemers. De kwaliteit van die cijfers is nog niet zo goed dat er jaar-op-jaar ontwikkelingen uit afgeleid kunnen worden. Deze cijfers worden gebruikt om een goede inschatting te maken voor de opbrengsten van onderaanneming en worden in mindering gebracht op de totale bedrijfsopbrengsten, zodat dubbeltelling wordt voorkomen. Dat lost nog niet het probleem op van het inhuren van zzp’ers. Die potentiële dubbeltelling wordt geadresseerd aan de kant van de zzp’ers, zie verderop bij punt 4.

2. Aanbieders van huisartsenzorg en mondzorg: dubbeltelling voorkomen door de omvang van de zorguitgaven vast te stellen vanuit de beschikbare financieringsbronnen 

In deze SBI-subklassen is sprake van duizenden kleine aanbieders van zorg, al dan niet onderdeel van een keten. Er zijn waarnemers, samenwerkingsverbanden, ketens die de zorg declareren voor de deelnemende zorgaanbieders, ketens die alleen diensten leveren aan deelnemende zorgaanbieders, financiering via kassiers (ketenzorg, huisartsendienstenstructuren). Voor deze categorieën wordt het probleem van dubbeltelling voorkomen door de zorguitgaven niet te bepalen als de som van de inkomsten van de aanbieders, maar door op te tellen hoeveel geld er is uitgegeven vanuit de verschillende financieringsbronnen. Dat wil zeggen: aan de declaraties per aanbieder (Zvw en aanvullend) wordt een schatting toegevoegd voor wat patiënten zelf betalen. Dat laatste is weliswaar lastig, maar het voordeel van het voorkomen van het dubbeltelprobleem is groot. Deze aanpak wordt ook toegepast bij gezondheidscentra (subklasse 86921) en laboratoria (subklasse 86924).

3. Zorgaanbieders die door het CBS worden geënquêteerd: Kosten van uitzendkrachten en overige inleen

Bij zorgaanbieders die door het CBS worden geënquêteerd, zoals kinderopvangcentra, lokaal en maatschappelijk werk en arbodiensten, wordt gebruik gemaakt van de variabele ‘Kosten uitzendkrachten en overige inleen’. Deze post wordt gesplitst in de kosten van uitzendkrachten enerzijds en de kosten van overige inleen anderzijds, op basis van cijfers uit het project Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (AZW) over aantallen uitzendkrachten en ingehuurde zzp’ers. Het geschatte bedrag voor overige inleen wordt vervolgens gebruikt om voor dubbeltellingen te corrigeren. Hier wordt dus gecorrigeerd aan de kant van de inhuurder van zorgpersoneel. Deze methode is niet heel sterk, vanwege de aannames die nodig zijn voor de splitsing van de kosten van uitzendkrachten en overige inleen, en omdat onbekend is of die inleen wel altijd zorg behelst, en als het wél zorg behelst, in welke SBI-subklasse de ingehuurde zzp’ers dan zitten. Impliciet wordt hier aangenomen: inleen betreft zorg-zzp’ers die in dezelfde SBI-subklasse zitten als de zorgaanbieder die ze inhuurt. 

4. Opsporen van onderaannemers (incl. zzp’ers) die verzekerde zorg leveren 

Bedrijven en zzp’ers die zorg leveren die in de regel verzekerd is, worden geclassificeerd als wel of geen dubbelteller op basis van de volgende overwegingen: als deze bedrijven niet zelf declareren, geen jaarverslag maatschappelijke verantwoording hebben ingeleverd, geen zorg gefinancierd vanuit pgb’s leveren, én niet staan ingeschreven in het AGB-register, worden ze beschouwd als een dubbelteller. Voor zzp’ers in een medisch beroep, zoals verpleegkundigen, wordt een nog stricter criterium gehanteerd: als ze niet zelf declareren, dan worden ze vast ingehuurd en gelden dus als dubbelteller. 

In het Jeugdwet- en Wmo-domein is een AGB-inschrijving een zo goed als noodzakelijke voorwaarde om bij gemeenten te kunnen declareren, dus daar wordt aangenomen: als een zzp’er of (klein) bedrijf niet in het AGB-register staat ingeschreven, dan is het een dubbelteller. Als een zzp’er of bedrijf wél in het AGB-register voorkomt, wordt de omzet gewoon meegeteld. Deze aanpak is mogelijk niet streng genoeg: er zullen aanbieders van Wmo-zorg zijn die werken voor de partij die een contract heeft met de gemeente, maar die toch een AGB-registratie hebben. Hoewel heel veel bronnen gebruikt worden om onze conclusie te onderbouwen, blijft het een grove methode. Bij de eerdergenoemde zorgboerderijen is een verfijning van de methode gebruikt: de zorgboerderijen declareren vaak zelf pgb’s en hebben ook vaak een AGB-inschrijving, maar voor de rest van hun omzet zijn ze onderaannemer van een partij die contracten met gemeenten sluit. In dergelijke gevallen wordt van de zorgboerderijen zelf alleen de pgb-omzet geteld.

Voor SBI-subklassen met veel onverzekerde gezondheidszorg of met sociaal werk werkt deze methode niet. Daarom ontbreekt het aan instrumenten om dubbeltellers te identificeren bij de overige paramedici (excl. de BIG-beroepen), bij de psychologen (excl. de BIG-geregistreerden) en bij twee subklassen met ‘Overige aanbieders van zorg’ (86929 en 88999). Deze subklassen bestaan uit vele duizenden eenmanszaken, waarvan alleen maar een nietszeggende naam bekend is en dus niet vastgesteld kan worden of ze daadwerkelijk zorg geleverd hebben (zie het kader over de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg. Bij deze subklassen wordt dus geen correctie voor dubbeltelling gedaan. Hoewel dit een overschatting van de zorguitgaven kan opleveren, zijn er weinig aanwijzingen dat onderaanneming hier veel voorkomt.  

In deze paragraaf wordt voor verslagjaar 2021 in meer detail besproken wat de effecten van de revisie zijn. De uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg vallen in 2021 4,3 miljard euro hoger uit en komen na revisie op een totaal uitgaven van 129,1 miljard euro. 

Dat het totaal zorguitgaven hoger uitvalt na revisie is de resultante van een aantal factoren, met name de uitbreiding van de dekking van de statistiek en de verbeterde aanpak van dubbeltellingen (paragraaf 6). Daarnaast zijn er grote verschuivingen tussen aanbiederscategorieën, zoals beschreven in paragraaf 4. De cijfers per aanbiederscategorie in tabel 7.1 zijn de resultante van al deze factoren. De verschillende factoren beïnvloeden elkaar, zodat er niet eenduidig een bedrag aan elke factor gehangen kan worden. 

De uitbreiding van de dekking van de statistiek, d.w.z. het toevoegen van delen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg die voor revisie nog niet waren opgenomen, komt in grote lijnen hier op neer (afgerond op 50 miljoen euro):

• De niet-verzekerde zorg in de SBI-subklasse van de Psychologen (86913): +800 miljoen euro
• Paramedische praktijken: +1000 miljoen euro. Deze stijging heeft vooral te maken met de betere dekking van de SBI-subklasse van de Overige paramedici (86919). Vóór revisie waren uit deze subklasse alleen enkele specifieke beroepen opgenomen: logopedisten, podologen, oefentherapeuten, mondhygiënisten, ergotherapeuten en diëtisten, en vaak niet volledig omdat alleen data beschikbaar was over het verzekerde deel van de verleende zorg. Nu is door een betere typering van bedrijven in deze subklasse en het gebruik van fiscale data een completer beeld ontstaan van de genoemde beroepen. Daarnaast bevat deze subklasse nog veel meer beroepen zoals tandprothetici, opticiens, audiologen, orthoptisten, reflexotherapeuten, doktersassistentes en praktijkondersteuners, verpleegkundigen, bevallingscoaches, huidtherapeuten. Voor revisie ontbraken deze beroepen in de cijfers, na revisie is de gehele subklasse opgenomen. Ook alternatieve genezers zitten in deze subklasse, maar die staan in de Zorgrekeningen onder Aanbieders van overige diensten gezondheidszorg. Met behulp van o.a. declaratie-gegevens, het BIG- en SKP-register en handmatige typering van bedrijven op basis van hun handels- of juridische naam, is geprobeerd zoveel mogelijk bedrijven te typeren, om zo de uitsplitsing naar zorgtype zo goed mogelijk te maken. Bij ongeveer 5000 bedrijven, met een gezamenlijke omzet van meer dan 200 miljoen euro, is het niet gelukt om tot een typering te komen. Het valt te verwachten dat deze groep deels bestaat uit aanbieders van alternatieve geneeswijzen. Daarnaast kan het onder deze 5000 ongetypeerde bedrijven, zzp’ers en kleine bedrijven gaan om zzp’ers en kleine bedrijven die worden ingehuurd door andere zorgaanbieders, bijvoorbeeld in het geval van doktersassistentes en praktijkondersteuners. Hierdoor is het mogelijk dat de zorguitgaven in deze categorie enigszins worden overschat.
• Aanbieders overige diensten gezondheidszorg: +650 miljoen euro. Dit is de som van twee aanpassingen. In de eerste plaats is de schatting van de omvang van alternatieve genezers bijna verdubbeld, tot iets meer dan 500 miljoen euro. Vóór revisie waren de uitgaven aan alternatieve genezers geschat op basis van gebruiksdata (aantal cliënten, consulten en tarieven). Na revisie zijn de uitgaven geschat op basis van de typering van bedrijven (in de SBI-subklasse van de Overige paramedici, 86919). Bij deze typering zijn de namen van bedrijven gescand op de aanwezigheid van termen die duiden op alternatieve geneeswijzen. Gezien het grote aantal ongetypeerden in de subklasse van de Overige paramedici (zie het vorige punt) is ook het huidige bedrag wellicht nog een onderschatting. In de tweede plaats wordt na revisie de gehele SBI-subklasse Samenwerkingsorganen op het gebied van gezondheidszorg en overige gezondheidszorgondersteunende diensten (86929), meegenomen, terwijl vóór revisie alleen het deel werd geschat dat zich bezig houdt met de organisatie en financiering van de gezondheidszorg. Dit resulteert in een toename van ongeveer 400 miljoen euro. Ook in deze subklasse is een poging gedaan om zoveel mogelijk eenheden handmatig te typeren, maar dit is bij ongeveer 80 procent van de bedrijven niet gelukt. Hoewel het om kleinere eenheden gaat, vertegenwoordigen zij gezamenlijk een omzet van ongeveer 300 miljoen euro. Deze onbekende uitgaven worden daarom toegewezen aan het type Overige gezondheidszorg.
• Aanbieders van gehandicaptenzorg: +500 miljoen. De stijging komt door de toevoeging van SBI-subklasse Ondersteuning en begeleiding van gehandicapten (88103) die vóór revisie ten onrechte niet in de Zorgrekeningen was opgenomen. Het gaat hier met name om de zogenaamde MEE-organisaties. In de totaalcijfers blijft de categorie Aanbieders van gehandicaptenzorg echter vrijwel gelijk. Dit komt doordat pgb’s geleverd door gezinnen nu zijn verplaatst naar de categorie Gezinshuishoudingen.
• Aanbieders sociaal werk en overig welzijn: +250 miljoen euro. De schatting van de SBI-subklasse Overig maatschappelijk advies, gemeenschapshuizen en samenwerkingsorganen op het gebied van welzijn (88999), met ongeveer 250 miljoen euro naar boven bijgesteld. Vóór revisie waren deze ramingen gebaseerd op beperkte brondata. Dankzij het gebruik van fiscale gegevens en openbare jaarverslagen zijn deze nu verbeterd. Desondanks blijft er binnen deze subklasse een groep van meer dan 4000, vooral kleine, bedrijven met een gezamenlijke omzet van ongeveer 500 miljoen euro waarvoor het zorgtype onbekend is. 
• Beleid en beheer-organisaties: +150 miljoen. De zorggerelateerde kosten van de SVB en de overhead-kosten bij het Ministerie van Justitie en Veiligheid voor de inkoop van forensische zorg ontbraken vóór revisie en zijn nu toegevoegd. 

Tegenover deze betere dekking van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg  staat dat in deze revisie kritisch is gekeken naar de grens tussen zorgactiviteiten en niet-zorg activiteiten. Het is in de Zorgrekeningen de bedoeling om alleen de opbrengsten van zorgaanbieders voor het leveren van zorg worden opgenomen en dat overige inkomsten niet worden meegeteld. In de data over opbrengsten van zorgaanbieders wordt het onderscheid tussen zorgopbrengsten en niet-zorg opbrengsten niet altijd duidelijk gemaakt. Soms worden zorgopbrengsten in het jaarverslag geboekt onder de post “bedrijfsopbrengsten niet eerder genoemd”. Vóór revisie werden die bedrijfsopbrengsten daarom vaak toch als zorgopbrengsten geteld. Na revisie wordt als uitgangpunt gehanteerd: bedrijfsopbrengsten van zorgaanbieders die niet direct aan zorg zijn toe te schrijven, zoals inkomsten geboekt onder "bedrijfsopbrengsten niet eerder genoemd," worden alleen meegenomen als er bewijs is dat ze zorggerelateerd zijn. Dit heeft geleid tot een neerwaartse bijstelling van de zorguitgaven met ongeveer 350 miljoen euro.

Vóór revisie werden de volledige kosten van de NVWA meegeteld in de Zorgrekeningen, vanuit het oogpunt dat veel van wat de NVWA doet direct of indirect invloed heeft op de gezondheid van mensen. Echter, op andere terreinen worden de kosten van beleid dat indirect effect heeft op de gezondheid van mensen ook niet meegenomen, zoals de kosten voor de drinkwatervoorziening of voor verbetering van de luchtkwaliteit. Daarom is er na revisie voor gekozen om alleen het VWS-aandeel in de kosten van de NVWA op te nemen. Ook bij de kosten van het RIVM is na revisie een correctie doorgevoerd in de zin dat de milieu-gerelateerde kosten niet zijn meegenomen. Deze aanpassingen zorgen voor een neerwaartse bijstelling van ruim 300 miljoen euro.

7.1 De effecten van de revisie op de financiering 

De betere dekking van de sectie Q leidt deels tot hogere eigen betalingen en hogere uitgaven van de (gemeentelijke) overheid. De hogere eigen betalingen zijn vooral het gevolg van het toevoegen van het niet-verzekerde zorg deel van SBI-subklasse Praktijken van psychologen (86913), het volledig meenemen van de SBI-subklasse van de Overige paramedici (86919) en van een hogere schatting van de niet-verzekerde zorg in de SBI-subklasse van de Medisch specialisten (86221). De hogere uitgaven van m.n. de gemeentelijke overheden zijn vooral het geval van het toevoegen van de ondersteuning en begeleiding van gehandicapten (SBI-subklasse 88103), en door de hogere raming van de Aanbieders van sociaal werk en overig welzijn. Bij de totale bedragen voor eigen betalingen en financiering door de overheid moet wel de kanttekening geplaatst worden dat deze twee financieringsvormen vaak als restpost gebruikt worden om de financiering van de uitgaven aan een bepaalde aanbiederscategorie “rond” te krijgen. Dat betekent dat eventuele fouten in de schatting van die totale uitgaven, incl. eventuele fouten in de net besproken schatting van dubbeltellingen, ‘terecht komen’ in de schatting van de eigen betalingen of de uitgaven van de overheid. Dat maakt dat deze cijfers minder nauwkeurig zijn dan de totaalbedragen voor Zvw, Wlz en aanvullende verzekeringen. 

De stijging bij de Wlz, die voortkomt uit het gebruik van de declaraties waardoor de omvang beter geschat kan worden, zorgt ervoor dat de aansluiting bij de cijfers van het Zorginstituut nu veel beter is. De totale omvang van aanvullend verzekerde zorg is niet veranderd door de revisie, de verdeling over de verschillende aanbiederscategorieën is wel sterk verbeterd, dankzij het gebruik van de declaraties. Bij de uitgaven Zvw verschilt het totaalbedrag heel weinig, maar er vinden wel behoorlijk grote verschuivingen plaats tussen aanbiederscategorieën, met verschillende oorzaken:

• Er verschuift een bedrag van ongeveer 2,3 miljard euro van de Overige aanbieders van medisch specialistische zorg naar de Algemene ziekenhuizen. Dat is omdat de omzet van de vrijgevestigde medisch specialisten die werken in algemene ziekenhuizen nu wordt meegeteld bij het (declarerende) ziekenhuis.
• Er verschuift een bedrag van ruim 700 miljoen euro van de Huisartsenpraktijken naar de Aanbieders van overige diensten gezondheidszorg. Dit is o.a. het gevolg van het gebruik van declaratiegegevens en de koppeling daarvan aan het bedrijvenregister van het CBS, met de bijbehorende SBI-indeling: een groot deel van de ketenzorg (multidisciplinaire zorg) en van de huisartsenzorg die in de avonden en de weekenden door de huisartsenposten worden geleverd, wordt gedeclareerd door samenwerkingsverbanden van huisartsen, en die zitten in de SBI-subklasse van de samenwerkingsorganen op het gebied van de gezondheidszorg (86929). Daarnaast zijn de uitgaven aan de opleiding van huisartsen verplaatst van Huisartsenpraktijken naar de Aanbieders van overige diensten gezondheidszorg.

Er zijn daarnaast ook nog kleine verschuivingen, bijvoorbeeld doordat de SBI-subklasse van de Tandheelkundig specialisten nu is samengevoegd met de Praktijken van tandartsen, en doordat een beperkt deel van de declaraties Hulpmiddelen en Geneesmiddelen vandaan komt bij bedrijven die zorg als nevenactiviteit leveren. In zijn algemeenheid laat het gebruik van declaraties zien dat uitgaven aan een bepaald zorgtype vaak over veel verschillende aanbiederscategorieën verspreid is.

Datzelfde fenomeen doet zich ook voor bij de Wmo- en Jeugdwet-uitgaven. Hoewel declaraties (nog) niet beschikbaar waren, heeft het bredere gebruik van jaarverslagen Maatschappelijke Verantwoording, zoals beschreven in paragraaf 3, beter inzicht gegeven in vanuit welke aanbiederscategorieën Wmo- en Jeugdwet-zorg wordt aangeboden.

Wat tot aan deze revisie nog geen aandacht kreeg in de Zorgrekeningen, is dat er ook goede doelen geld naar de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (sectie Q) gaat. Er is nu een poging gedaan om een schatting van de omvang te maken. Wat bijzonder is, in dit verband, is dat goede doelen fondsen op het terrein van welzijn onder sectie Q vallen, namelijk in de SBI-subklasse van Overig maatschappelijk advies, gemeenschapshuizen en samenwerkingsorganen op het gebied van welzijn (88999). Goede doelen fondsen op het terrein van de gezondheidszorg zitten op enkele uitzonderingen na in een andere subklasse, buiten sectie Q. Met behulp van gegevens van het CBF is geschat hoeveel geld goede doelen fondsen aan hun doelstelling besteden. Waar echter geen gegevens over zijn, is hoeveel van dat geld terecht komt bij zorginstellingen. Zeker op het terrein van welzijn ondernemen de goede doelenfondsen ook zelf allerlei welzijnsactiviteiten. Op basis van informatie uit jaarverslagen en op websites van de verschillende goede doelen fondsen is een voorzichtige schatting gemaakt om hoeveel geld het gaat, die komt uit op 380 miljoen euro. Dit betreft geld dat naar UMC’s gaat voor onderzoek (vóór revisie werd dat nog geboekt als eigen betalingen), en geld dat wordt besteed aan welzijnswerk (vóór revisie zat dat ‘verstopt’ in andere financieringsvormen). Dit bedrag is zoals gezegd een voorzichtige schatting en bovendien ontbreekt er nog een belangrijke geldstroom: er zijn veel zorginstellingen die een ANBI-status hebben en op die manier ongetwijfeld ook rechtstreeks goede doelen geld ontvangen. Het is (nog) niet gelukt om een goede schatting te maken van deze geldstroom. 

In termen van aandelen van de verschillende financieringsvormen in de totale financiering van de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg, zijn dit de effecten van de revisie:

Het CBS publiceert naast de totale uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg ook een cijfer over de uitgaven aan gezondheidszorg. Dit is het internationaal vergelijkbare cijfer volgens het System of Health Accounts en omvat geneeskundige zorg, revalidatiezorg, langdurige zorg voor de gezondheid, ondersteunende diensten, genees-en hulpmiddelen, preventieve zorg en beleid en beheer van het gezondheidszorgstelsel. 

In het internationale cijfer worden de volgende onderdelen niet opgenomen die wel in het nationale cijfer worden meegenomen: sociale langdurige zorg (voornamelijk huishoudelijke verzorging en begeleiding), welzijnszorg, kinderopvang, opleidingen en R&D-uitgaven. 

De internationale cijfers worden uitgesplitst naar drie assen: aanbieders (HP: health providers), financiering (HF: health financing), zorgfunctie (HC: health functions). Met het beschikbaar komen van nieuwe bronnen zoals declaraties Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg, heeft het CBS bij de cijfers na revisie zowel de toewijzing van financiering aan aanbieders en de classificatie van uitgaven aan zorgfuncties verbeterd. De wijziging van aanbiederscategorieën na revisie heeft daarnaast ook invloed op de toewijzing van HP-categorieën. 

De internationale zorgfuncties zijn afgesproken in internationaal (OECD-Eurostat-WHO) verband en zijn dus een compromis, gericht op internationale vergelijkbaarheid. Daarbij ligt bij de zorgfuncties een sterke focus op de setting waarin de zorg wordt geleverd: met verblijf, dagbehandeling, ambulant of thuis. Bij de zorgtypes heeft setting een minder prominente rol. Het CBS neemt voor de operationalisering van de cijfers naar zorgfuncties de zorgtypes als uitgangspunt. Vervolgens worden de zorgtypes met behulp van aanvullende informatie, zoals microdata over declaraties en indicaties, verder uitgesplitst naar setting, zoals bijvoorbeeld voor geboortezorg, gehandicaptenzorg en (geriatrische) revalidatiezorg. In bijlage 2 staat de relatie tussen de internationale zorgfuncties en de zorgtypes verder toegelicht.

8.1 Uitgaven aan gezondheidszorg 2021, voor en na revisie

Het totaal aan uitgaven aan gezondheidszorg, volgens de internationaal vergelijkbare definitie, valt na revisie 3,3 miljard euro hoger uit. In onderstaande tabel staan de cijfers voor en na revisie gepubliceerd, uitgesplitst naar zorgfunctie. De belangrijkste veranderingen worden onder de tabel beschreven. 

• Sterke verschuiving van Intramurale geneeskundige zorg (HC.1.1)  naar Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3). Voor de revisie werd de verdeling van medisch specialistische zorg over klinische zorg, dagbehandeling en poliklinische zorg al gebaseerd op Zvw-declaraties. Een belangrijke aanpassing betreft de uitgaven aan dure medicijnen: waar deze voorheen met dezelfde algemene verdeelsleutel werden verdeeld, worden ze nu volledig toegewezen aan Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3).
• Sterke verschuiving van Dagbehandeling geneeskundige zorg (HC.1.2) naar Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3). Voorheen werd aangenomen dat alle zorg geleverd door privéklinieken en zelfstandige behandelcentra (ZBC's) bestond uit dagbehandelingen. Uit de declaraties Zvw blijkt echter dat deze zorg grotendeels poliklinisch van aard is. Ook in de curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) werd, op basis van oudere bronnen, een aanzienlijk deel van de uitgaven aan dagbehandelingen toegeschreven. Uit overleg met experts van brancheorganisaties blijkt echter dat dagbehandelingen in de curatieve GGZ nauwelijks voorkomen. Daarnaast kan sinds de invoering van het Zorgprestatiemodel in de curatieve GGZ de zorg alleen nog onderscheid gemaakt worden in consulten en verblijf, waardoor curatieve GGZ uitsluitend onder Intramurale geneeskundige zorg (HC.1.1) en Poliklinische geneeskundige zorg (zowel HC.1.3.3 als HC.1.3.9) valt. Consulten die samenvallen met verblijf worden daarbij toegewezen aan Intramurale geneeskundige zorg (HC.1.1).
• De verdere stijging van Specialistische poliklinische geneeskundige zorg (HC.1.3.3) komt grotendeels voort uit een betere dekking van de subklasse van de Medisch specialisten en dagbehandelcentra (SBI 86221), waardoor uitgaven aan poliklinische verzekerde en onverzekerde zorg vollediger in beeld zijn.
• Sterke stijging bij Overige poliklinische geneeskundige zorg (HC1.3.9). De stijging komt voornamelijk door een betere dekking van subklassen, zoals Overige paramedici (SBI 86919) en Praktijken van psychologen (SBI 86913). Niet alle activiteiten van psychologenpraktijken worden daarbij als gezondheidszorg aangemerkt; psychologische begeleiding wordt toegeschreven aan welzijnszorg en valt daarmee buiten de System of Health Accounts.
• Sterke verschuiving van Langdurige zorg [welzijn] in geld (HCR.1.2) naar Thuiszorg, langdurige zorg [gezondheid] (HC.3.4). De persoonsgebonden budgetten vanuit de Wlz die terechtkomen bij Huishoudens (HP.8) worden toegewezen aan Langdurige zorg [welzijn] in geld (HCR.1.2), met de veronderstelling dat dit vooral sociale langdurige zorg betreft. Dankzij een betere koppeling blijkt dat een groot deel van deze pgb’s niet bij huishoudens terechtkomen, maar bij andere aanbieders, waaronder Aanbieders met gezondheidszorg als nevenactiviteit (HP8.2) en Buitenlandse aanbieders (HP.9). Daarom worden deze uitgaven nu geclassificeerd als Thuiszorg, langdurige zorg [gezondheid] (HC.3.4).
• Sterke daling bij Ondersteunende diensten (HC.4). Uit analyses van jaarrekeningen van zelfstandige laboratoria blijkt dat zij voornamelijk diensten verlenen aan andere zorgaanbieders (zie 6.1 Voorbeelden van dubbeltellingen). Hierdoor is een correctie toegepast om dubbeltellingen te voorkomen, wat heeft geleid tot een daling van de uitgaven aan Klinisch laboratoriumonderzoek (HC.4.1). Daarnaast is vastgesteld dat de uitgaven die eerder waren toegewezen aan Medische beeldverwerking (HC.4.2 ) grotendeels betrekking hebben op R&D-activiteiten, die niet tot de gezondheidsuitgaven behoren.  
• Sterke stijging bij Preventieve zorg (HC.6). De stijging is vooral te verklaren door een bredere toerekening van preventieve mondzorg. Waar eerder alleen mondzorg voor jongeren onder de 18 jaar (vergoed vanuit de Zvw) werd toegerekend aan Preventieve zorg (HC.6), worden nu ook preventieve activiteiten voor volwassenen, zoals röntgenfoto’s, controles, diagnostiek en mondhygiëne, geclassificeerd onder Preventieve zorg (HC.6). Daarnaast is dieetadvies beter in kaart gebracht door een verfijnde typering van diëtistenpraktijken en betere dekking van subklasse van de Paramedici (SBI 86919). Ook draagt een verbeterde dekking van SBI-subklasse Overige preventie  (86923) aanzienlijk bij aan de stijging van de uitgaven in deze categorie. Ten slotte vindt een verschuiving plaats van Zorgverwante uitgaven, multisector (HCR.1.2) naar Preventieve zorg (HC.6).
• Sterke stijging bij Gezondheidszorg n.e.g. (HC.9). De significante stijging in deze categorie komt doordat met gedetailleerdere verdeelsleutels (op basis van microdata) gewerkt is om beter te kunnen bepalen welke uitgaven niet specifiek aan een zorgtype kunnen worden toegewezen. Voorheen werden deze uitgaven bij zorgaanbieders verdeeld over andere zorgfuncties, maar nu worden ze expliciet geclassificeerd als Gezondheidszorg n.e.g. (HC.9). Dit betreft vooral posten zoals "Overige zorgopbrengsten" en “Subsidies”, waarvan onbekend is welke functie van toepassing is.
• Er worden geen uitgaven meer opgenomen bij Zorgverwante uitgaven, multi-sector (HCR.2). Omdat na revisie enkel nog het VWS-gefinancierde deel van de NVWA wordt opgenomen, is dit deel toegewezen aan Preventieve zorg (HC.6). 

Nieuwe indeling van actoren naar HP-classficatie

Met de introductie van een nieuwe indeling van actoren binnen het Zorgrekeningensysteem (zie De nieuwe indeling van aanbieders van zorg en welzijn) is ook de toewijzing naar de internationale classificatie van aanbieders (HP-classificatie) aangepast. De belangrijkste wijzigingen zijn:

1. Vrijgevestigde psychiaters zijn opgenomen in de uitgebreidere actor Ambulante ggz en psychiaters en verschuiven daarmee van Medische praktijken (HP.3.1 ) naar Ambulante zorgcentra (HP.3.4 ).
2. Overkoepelende organen en fondsen gezondheidszorg zijn verplaatst van Overige instellingen voor beheer en financiering van gezondheidszorg (HP.7.9) naar Ambulante zorgcentra (HP.3.4).
3. Meerdere bestaande en nieuwe actoren zijn toegewezen aan Gezondheidszorg als nevenactiviteit (HP.8.2 ). Dit betreft onder andere Detailhandel geneesmiddelen, Instellingen welzijn ouderen, Kinderopvangcentra, Lokaal welzijnswerk, en Overige aanbieders met zorg als nevenactiviteit, omdat zij allemaal gezondheidszorg als aanvullende activiteit leveren.

De tabel hieronder toont de cijfers voor en na revisie, waarbij in beide gevallen de nieuwe indeling van actoren naar de HP-classificatie is toegepast. De verschillen zijn grotendeels te verklaren aan de hand van eerder toegelichte redenen over de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg (zie paragraaf 7). De effecten van de revisie op het niveau van de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg). Daarom wordt in onderstaande tekst alleen beknopt ingegaan op de oorzaken van deze verschillen. 

Een volledige toewijzing van de 73 actoren aan de HP-classificatie is te vinden in bijlage 1.

• Sterke verschuiving van Medische praktijken (HP.3.4 ) naar Algemene en academische ziekenhuizen (HP.1.1). Honoraria voor werk van zelfstandige medisch specialisten en tandheelkundig specialisten in ziekenhuizen worden nu toegewezen aan ziekenhuizen. De daling bij Medische praktijken (HP.3.4) wordt gedempt door een betere dekking van de subklasse van Medisch specialisten en dagbehandelcentra (SBI 86221), waardoor er een completer beeld is van de uitgaven aan poliklinische verzekerde en onverzekerde zorg.
• Daling bij Verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg (HP.2.1 ). Door het gebruik van microdata is het mogelijk om een duidelijker onderscheid te maken tussen Sociale langdurige zorg (HCR.1) en Langdurige zorg gericht op gezondheid (HC.3). Hierdoor wordt een groter deel van de Wlz-uitgaven toegewezen aan Sociale langdurige zorg (HCR.1) en dalen de uitgaven aan gezondheidszorg bij deze aanbieder. Deze verschuiving wordt iets gedempt doordat meer Wlz-pgb’s toegewezen worden aan deze aanbieder, waardoor Thuiszorg (HC.3.5) stijgt.  
• Stijging bij Instellingen gehandicaptenzorg (HP22-29 ). Het gebruik van microdata voor een splitsing tussen Langdurige zorg (welzijn) (HCR.1) en Langdurige zorg voor de gezondheid (HC.3) zorgt bij deze aanbieder ervoor dat een groter aandeel wordt toegekend aan gezondheidszorg. 
• Sterke daling bij Medische praktijken (HP.3.1). Voorheen werden declaraties voor huisartsenzorg functioneel toegewezen aan de actor ‘Huisartsenpraktijken’ en voor multidisciplinaire zorg aan ‘Samenwerkingsverbanden’. In de nieuwe cijfers worden de declaraties toegewezen aan de actoren die de zorg declareren, waardoor een aanzienlijk deel terechtkomt buiten Medische praktijken (HP.3.1).
• Daling van Tandheelkundige praktijken (HP.3.2). Zoals bij de huisartsenzorg werden declaraties voor mondzorg voorheen functioneel toegewezen aan de actor Tandartsenpraktijken. Nu worden deze toegewezen aan actoren die de zorg declareren, ook buiten de subklasse van de Tandartsenpraktijken (86231). 
• Sterke stijging bij Overige praktijken gezondheidszorg (HP.3.3). De stijging komt voort uit een betere dekking van de SBI-subklassen Praktijken van psychologen (86913) en Overige paramedici (86919), waaronder de alternatieve genezers.
• Stijging bij Aanbieders thuiszorg (HP.3.5). Door een verbeterde dekking van de subklassen voor Gehandicaptenzorg met overnachting (SBI 8720, 87301) en Verpleeg- en verzorgingshuiszorg (SBI 8710, 87302), gecombineerd met het gebruik van Zvw- en Wlz-declaraties, is er nu een nauwkeuriger inzicht in de opbrengsten van micro-instellingen buiten de Zorginstellingenstatistiek.
• Sterke daling bij Laboratoria en aanbieders van overig ondersteunende diensten (HP.4.2-4.9): Analyses van jaarrekeningen van zelfstandige laboratoria tonen aan dat zij vooral diensten aan andere zorgaanbieders leveren, wat heeft geleid tot een correctie voor dubbeltellingen en een daling van de uitgaven aan Klinisch laboratoriumonderzoek (HC.4.1).
• Sterke daling bij Apotheken (HP.5.1) en Leveranciers hulpmiddelen (HP.5.2): Voorheen werden declaraties voor receptgeneesmiddelen en hulpmiddelen standaard toegewezen aan de actoren Apotheken en Leveranciers hulpmiddelen. Nu worden deze declaraties toegewezen aan de actoren die de zorg daadwerkelijk declareren. Uitzondering hierop zijn Wlz-gefinancierde hulpmiddelen, die bij gebrek aan betere toewijsmogelijkheden bij de actor Leveranciers hulpmiddelen blijven.
• Stijging bij Aanbieders van preventieve zorg (HP.6): De stijging komt voort uit een betere dekking van de subklasse van de Overige preventie (SBI 86923) . 
• Kleine stijging bij Overige instellingen voor beheer en financiering van gezondheidszorg (HP.7.9). Het bedrag dat hier na revisie komt te staan betreft zorg die geleverd wordt door de actor ‘Overkoepelende organen en fondsen welzijnszorg’.
• Stijging bij Huishoudens (HP.8.1): Het bedrag hier na revisie komt te staan betreft de besteding van het persoonsgebonden budget vanuit de Zvw. Dit stond voor revisie onterecht op Langdurige zorg [welzijn] in geld (HCR.1.2).
• Zeer sterke stijging bij Gezondheidszorg als nevenactviteit (HP.8.2). Het gebruik van declaraties (en persoonsgebonden budgetten) – gekoppeld aan het bedrijvenregister – laat zien dat aanzienlijk meer gezondheidszorg wordt geleverd door aanbieders met gezondheidszorg als nevenactiviteit dan eerder werd aangenomen.

De uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg in 2022 stijgen met 2,9 procent ten opzichte van 2021; vóór revisie was de groei 2,0 procent. Het zijn vooral de SBI-subklassen die met de revisie zijn toegevoegd die in 2022 relatief snel stijgen, waardoor de groei van de totale zorguitgaven nu hoger uitvalt. In 2023 stijgen de uitgaven met 10 miljard tot 142,8 miljard euro, een groei van 7,5 procent. Het bedrag dat de overheid uitgaf blijft stabiel, de uitgaven betaald via de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg stegen in 2023 met respectievelijk 7,7 en 10,6 procent. De eigen betalingen, incl. eigen risico en eigen bijdragen, stegen met 9,2 procent.

Zowel in 2022 als in 2023 daalden de uitgaven aan preventieve zorg, wat voortkomt uit het wegvallen van een groot deel van de coronakosten, met name de uitgaven voor testen en vaccineren en de zorgbonus. Daar staat tegenover dat de uitgaven aan maatschappelijke opvang in beide jaren fors steeg. Dit komt vooral door de veel hogere kosten van asielzoekersopvang in 2022 en 2023.

9.1 Samenstellen van voorlopige cijfers

Bij het samenstellen van de voorlopige cijfers over het afgelopen jaar (hier: 2023) zijn veel brondata die gebruikt worden voor de Zorgrekeningen nog niet of slechts gedeeltelijk beschikbaar: de declaraties Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz) aanvullende verzekeringen, de gegevens uit de Maatschappelijke Jaarverantwoording, de gegevens uit CBS-enquêtes onder zorgaanbieders en fiscale data. De methodes om snelle, voorlopige cijfers te maken verschilt daarom sterk van de methodes die gebruikt worden om de nader voorlopige en definitieve cijfers te maken. 

Voor het Zvw- en Wlz-domein worden de uitgaven per zorgwet en zorgtype bepaald door de 2022-2023 ontwikkeling te gebruiken uit de cijfers van de Zorgcijfersdatabank van het Zorginstituut, die wél tijdig beschikbaar zijn. Voor SBI-subklassen waar vooral onverzekerde zorg een rol speelt, wordt de ontwikkeling van de lonen en salarissen (Polisadministratie van het UWV en de Belastingdienst) gebruikt om totale opbrengsten te schatten. Omdat de zorgsector sterk arbeidsintensief is, wordt aangenomen dat dit een goede benadering is om de ontwikkeling van de opbrengsten te schatten. De eigen betalingen, aanvullende verzekeringen en Jeugdwet- en Wmo-opbrengsten worden geschat op basis van o.a. diverse CBS-gegevens over zorggebruik (gezondheidsenquête, Beleidsinformatie Jeugd, Gemeentelijke Monitor Sociaal Domein) en tarief- en prijsontwikkelingen. 

Met de publicatie van de gereviseerde cijfers voor de jaren 2021 t/m 2023 is de huidige revisie nog niet helemaal ten einde. De tabel met prijs- en volumeontwikkeling van de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg zal in de loop van 2025 gereviseerd worden. Daarnaast zal gewerkt worden aan het toevoegen van oudere jaren aan de nu gepubliceerde tabellen. Gezien de ingrijpende wijzigingen van deze revisie (de dekking van de gehele sectie Q, het gebruik van declaraties en de methodiek om te corrigeren voor dubbeltellingen) is het niet mogelijk om de gehele reeks 1998-2020 op dezelfde manier samen te stellen als nu is gedaan voor de jaren 2021-2023. De verwachting is dat in ieder geval 2020 en 2019 toegevoegd zullen worden, en nader onderzoek moet uitwijzen of het ook mogelijk is om de jaren 2016-2018 toe te voegen. Omdat de cijfers vóór revisie (voor de jaren 1998-2022) beschikbaar blijven op StatLine (onder het thema “Archief”), zullen er dus in ieder geval meerdere jaren zijn met cijfers volgens de oude én de nieuwe aanpak.

Zoals in de inleiding reeds vermeld vindt er iedere vijf jaar een revisie plaats. Dat betekent dat er tussentijds geen ingrijpende wijzigingen zullen worden doorgevoerd. Omdat revisie-activiteiten vaak een lange doorlooptijd kennen, wordt nu al nagedacht over verdere verbeteringen van de statistiek. Op basis van de ervaringen van de huidige revisie, is er een aantal onderwerpen waaraan gedacht wordt.

Enkele voorbeelden:

• Meer inzicht verwerven in de omvang én verdeling over aanbiedersgroepen van zorgactiviteiten in het kader van de Wmo en de Jeugdwet, en in de aansluiting op de cijfers over het sociaal domein in de CBS-statistieken over de financiën van gemeenten. Het gebruik van declaratiegegevens kan daar ongetwijfeld aan bijdragen. 
• Meer inzicht verwerven in de omvang van eigen betalingen, en de verdeling daarvan over zowel aanbiedersgroepen als zorgtypes. Het gaat dan niet over het eigen risico en de eigen bijdragen in het kader van de verschillende zorgwetten, maar om wat mensen zelf betalen voor onverzekerde zorg. Onderzocht zal worden of met de volgende ronde van het Budgetonderzoek van het CBS, dat plaats zal vinden in 2026, meer inzicht in de eigen betalingen voor zorg verkregen kan worden. Ook zal gezocht worden naar mogelijke andere bronnen over dit onderwerp.
• Verbeteren en wellicht uitbreiden van de huidige cijfers naar zorgtype. Het gaat dan bijvoorbeeld om het completer maken van de cijfers over het zorgtype preventie en het mogelijk toevoegen van een zorg(sub)type voor jeugdgezondheidszorg. 
• Gebruik maken van de informatie die beschikbaar komt door de uitbreiding, met ingang van verslagjaar 2024, van de populatie zorgaanbieders die verplicht zijn om jaarlijks maatschappelijke verantwoording af te leggen. Omdat in die verantwoording opbrengsten per wet gerapporteerd worden, kan wellicht de financieringsverdeling in de Zorgrekeningen verder verbeterd worden.
• Meer inzicht verwerven in de subklassen van de sectie Q waar nu nog weinig gegevens over zijn, zeker waar het gaat om de uitsplitsing naar zorgtypes. Een nog grotere inzet van het gebruik van jaarverslagen en het typeren van eenheden op basis van internet-informatie biedt wellicht mogelijkheden, maar is erg arbeidsintensief.

In onderstaande tabel staan de 22 groepen van aanbieders die op StatLine worden gepubliceerd, met de onderliggende 73 actoren (categorieën zorgaanbieders) in het Zorgrekeningen-systeem. De toewijzing van actoren aan de internationale HP-classificatie staat in de rechterkolom. 

In onderstaande tabel staan de 26 zorgtypes met onderliggende 62 zorgsubtypes en de relatie met de zorgfuncties vanuit het System of Health Accounts. In veel gevallen worden de zorgsubtypes met behulp van microdata verder uitgesplitst naar setting voor de verdeling naar zorgfunctie, zoals voor geestelijke gezondheidszorg, geboortezorg, gehandicaptenzorg en (geriatrische) revalidatiezorg.