7. Uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg 2021, voor en na revisie

In deze paragraaf wordt voor verslagjaar 2021 in meer detail besproken wat de effecten van de revisie zijn. De uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg vallen in 2021 4,3 miljard euro hoger uit en komen na revisie op een totaal uitgaven van 129,1 miljard euro. 

Dat het totaal zorguitgaven hoger uitvalt na revisie is de resultante van een aantal factoren, met name de uitbreiding van de dekking van de statistiek en de verbeterde aanpak van dubbeltellingen (paragraaf 6). Daarnaast zijn er grote verschuivingen tussen aanbiederscategorieën, zoals beschreven in paragraaf 4. De cijfers per aanbiederscategorie in tabel 7.1 zijn de resultante van al deze factoren. De verschillende factoren beïnvloeden elkaar, zodat er niet eenduidig een bedrag aan elke factor gehangen kan worden. 

De uitbreiding van de dekking van de statistiek, d.w.z. het toevoegen van delen van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg die voor revisie nog niet waren opgenomen, komt in grote lijnen hier op neer (afgerond op 50 miljoen euro):

• De niet-verzekerde zorg in de SBI-subklasse van de Psychologen (86913): +800 miljoen euro
• Paramedische praktijken: +1000 miljoen euro. Deze stijging heeft vooral te maken met de betere dekking van de SBI-subklasse van de Overige paramedici (86919). Vóór revisie waren uit deze subklasse alleen enkele specifieke beroepen opgenomen: logopedisten, podologen, oefentherapeuten, mondhygiënisten, ergotherapeuten en diëtisten, en vaak niet volledig omdat alleen data beschikbaar was over het verzekerde deel van de verleende zorg. Nu is door een betere typering van bedrijven in deze subklasse en het gebruik van fiscale data een completer beeld ontstaan van de genoemde beroepen. Daarnaast bevat deze subklasse nog veel meer beroepen zoals tandprothetici, opticiens, audiologen, orthoptisten, reflexotherapeuten, doktersassistentes en praktijkondersteuners, verpleegkundigen, bevallingscoaches, huidtherapeuten. Voor revisie ontbraken deze beroepen in de cijfers, na revisie is de gehele subklasse opgenomen. Ook alternatieve genezers zitten in deze subklasse, maar die staan in de Zorgrekeningen onder Aanbieders van overige diensten gezondheidszorg. Met behulp van o.a. declaratie-gegevens, het BIG- en SKP-register en handmatige typering van bedrijven op basis van hun handels- of juridische naam, is geprobeerd zoveel mogelijk bedrijven te typeren, om zo de uitsplitsing naar zorgtype zo goed mogelijk te maken. Bij ongeveer 5000 bedrijven, met een gezamenlijke omzet van meer dan 200 miljoen euro, is het niet gelukt om tot een typering te komen. Het valt te verwachten dat deze groep deels bestaat uit aanbieders van alternatieve geneeswijzen. Daarnaast kan het onder deze 5000 ongetypeerde bedrijven, zzp’ers en kleine bedrijven gaan om zzp’ers en kleine bedrijven die worden ingehuurd door andere zorgaanbieders, bijvoorbeeld in het geval van doktersassistentes en praktijkondersteuners. Hierdoor is het mogelijk dat de zorguitgaven in deze categorie enigszins worden overschat.
• Aanbieders overige diensten gezondheidszorg: +650 miljoen euro. Dit is de som van twee aanpassingen. In de eerste plaats is de schatting van de omvang van alternatieve genezers bijna verdubbeld, tot iets meer dan 500 miljoen euro. Vóór revisie waren de uitgaven aan alternatieve genezers geschat op basis van gebruiksdata (aantal cliënten, consulten en tarieven). Na revisie zijn de uitgaven geschat op basis van de typering van bedrijven (in de SBI-subklasse van de Overige paramedici, 86919). Bij deze typering zijn de namen van bedrijven gescand op de aanwezigheid van termen die duiden op alternatieve geneeswijzen. Gezien het grote aantal ongetypeerden in de subklasse van de Overige paramedici (zie het vorige punt) is ook het huidige bedrag wellicht nog een onderschatting. In de tweede plaats wordt na revisie de gehele SBI-subklasse Samenwerkingsorganen op het gebied van gezondheidszorg en overige gezondheidszorgondersteunende diensten (86929), meegenomen, terwijl vóór revisie alleen het deel werd geschat dat zich bezig houdt met de organisatie en financiering van de gezondheidszorg. Dit resulteert in een toename van ongeveer 400 miljoen euro. Ook in deze subklasse is een poging gedaan om zoveel mogelijk eenheden handmatig te typeren, maar dit is bij ongeveer 80 procent van de bedrijven niet gelukt. Hoewel het om kleinere eenheden gaat, vertegenwoordigen zij gezamenlijk een omzet van ongeveer 300 miljoen euro. Deze onbekende uitgaven worden daarom toegewezen aan het type Overige gezondheidszorg.
• Aanbieders van gehandicaptenzorg: +500 miljoen. De stijging komt door de toevoeging van SBI-subklasse Ondersteuning en begeleiding van gehandicapten (88103) die vóór revisie ten onrechte niet in de Zorgrekeningen was opgenomen. Het gaat hier met name om de zogenaamde MEE-organisaties. In de totaalcijfers blijft de categorie Aanbieders van gehandicaptenzorg echter vrijwel gelijk. Dit komt doordat pgb’s geleverd door gezinnen nu zijn verplaatst naar de categorie Gezinshuishoudingen.
• Aanbieders sociaal werk en overig welzijn: +250 miljoen euro. De schatting van de SBI-subklasse Overig maatschappelijk advies, gemeenschapshuizen en samenwerkingsorganen op het gebied van welzijn (88999), met ongeveer 250 miljoen euro naar boven bijgesteld. Vóór revisie waren deze ramingen gebaseerd op beperkte brondata. Dankzij het gebruik van fiscale gegevens en openbare jaarverslagen zijn deze nu verbeterd. Desondanks blijft er binnen deze subklasse een groep van meer dan 4000, vooral kleine, bedrijven met een gezamenlijke omzet van ongeveer 500 miljoen euro waarvoor het zorgtype onbekend is. 
• Beleid en beheer-organisaties: +150 miljoen. De zorggerelateerde kosten van de SVB en de overhead-kosten bij het Ministerie van Justitie en Veiligheid voor de inkoop van forensische zorg ontbraken vóór revisie en zijn nu toegevoegd. 

Tegenover deze betere dekking van de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg  staat dat in deze revisie kritisch is gekeken naar de grens tussen zorgactiviteiten en niet-zorg activiteiten. Het is in de Zorgrekeningen de bedoeling om alleen de opbrengsten van zorgaanbieders voor het leveren van zorg worden opgenomen en dat overige inkomsten niet worden meegeteld. In de data over opbrengsten van zorgaanbieders wordt het onderscheid tussen zorgopbrengsten en niet-zorg opbrengsten niet altijd duidelijk gemaakt. Soms worden zorgopbrengsten in het jaarverslag geboekt onder de post “bedrijfsopbrengsten niet eerder genoemd”. Vóór revisie werden die bedrijfsopbrengsten daarom vaak toch als zorgopbrengsten geteld. Na revisie wordt als uitgangpunt gehanteerd: bedrijfsopbrengsten van zorgaanbieders die niet direct aan zorg zijn toe te schrijven, zoals inkomsten geboekt onder "bedrijfsopbrengsten niet eerder genoemd," worden alleen meegenomen als er bewijs is dat ze zorggerelateerd zijn. Dit heeft geleid tot een neerwaartse bijstelling van de zorguitgaven met ongeveer 350 miljoen euro.

Vóór revisie werden de volledige kosten van de NVWA meegeteld in de Zorgrekeningen, vanuit het oogpunt dat veel van wat de NVWA doet direct of indirect invloed heeft op de gezondheid van mensen. Echter, op andere terreinen worden de kosten van beleid dat indirect effect heeft op de gezondheid van mensen ook niet meegenomen, zoals de kosten voor de drinkwatervoorziening of voor verbetering van de luchtkwaliteit. Daarom is er na revisie voor gekozen om alleen het VWS-aandeel in de kosten van de NVWA op te nemen. Ook bij de kosten van het RIVM is na revisie een correctie doorgevoerd in de zin dat de milieu-gerelateerde kosten niet zijn meegenomen. Deze aanpassingen zorgen voor een neerwaartse bijstelling van ruim 300 miljoen euro.

7.1 De effecten van de revisie op de financiering 

De betere dekking van de sectie Q leidt deels tot hogere eigen betalingen en hogere uitgaven van de (gemeentelijke) overheid. De hogere eigen betalingen zijn vooral het gevolg van het toevoegen van het niet-verzekerde zorg deel van SBI-subklasse Praktijken van psychologen (86913), het volledig meenemen van de SBI-subklasse van de Overige paramedici (86919) en van een hogere schatting van de niet-verzekerde zorg in de SBI-subklasse van de Medisch specialisten (86221). De hogere uitgaven van m.n. de gemeentelijke overheden zijn vooral het geval van het toevoegen van de ondersteuning en begeleiding van gehandicapten (SBI-subklasse 88103), en door de hogere raming van de Aanbieders van sociaal werk en overig welzijn. Bij de totale bedragen voor eigen betalingen en financiering door de overheid moet wel de kanttekening geplaatst worden dat deze twee financieringsvormen vaak als restpost gebruikt worden om de financiering van de uitgaven aan een bepaalde aanbiederscategorie “rond” te krijgen. Dat betekent dat eventuele fouten in de schatting van die totale uitgaven, incl. eventuele fouten in de net besproken schatting van dubbeltellingen, ‘terecht komen’ in de schatting van de eigen betalingen of de uitgaven van de overheid. Dat maakt dat deze cijfers minder nauwkeurig zijn dan de totaalbedragen voor Zvw, Wlz en aanvullende verzekeringen. 

De stijging bij de Wlz, die voortkomt uit het gebruik van de declaraties waardoor de omvang beter geschat kan worden, zorgt ervoor dat de aansluiting bij de cijfers van het Zorginstituut nu veel beter is. De totale omvang van aanvullend verzekerde zorg is niet veranderd door de revisie, de verdeling over de verschillende aanbiederscategorieën is wel sterk verbeterd, dankzij het gebruik van de declaraties. Bij de uitgaven Zvw verschilt het totaalbedrag heel weinig, maar er vinden wel behoorlijk grote verschuivingen plaats tussen aanbiederscategorieën, met verschillende oorzaken:

• Er verschuift een bedrag van ongeveer 2,3 miljard euro van de Overige aanbieders van medisch specialistische zorg naar de Algemene ziekenhuizen. Dat is omdat de omzet van de vrijgevestigde medisch specialisten die werken in algemene ziekenhuizen nu wordt meegeteld bij het (declarerende) ziekenhuis.
• Er verschuift een bedrag van ruim 700 miljoen euro van de Huisartsenpraktijken naar de Aanbieders van overige diensten gezondheidszorg. Dit is o.a. het gevolg van het gebruik van declaratiegegevens en de koppeling daarvan aan het bedrijvenregister van het CBS, met de bijbehorende SBI-indeling: een groot deel van de ketenzorg (multidisciplinaire zorg) en van de huisartsenzorg die in de avonden en de weekenden door de huisartsenposten worden geleverd, wordt gedeclareerd door samenwerkingsverbanden van huisartsen, en die zitten in de SBI-subklasse van de samenwerkingsorganen op het gebied van de gezondheidszorg (86929). Daarnaast zijn de uitgaven aan de opleiding van huisartsen verplaatst van Huisartsenpraktijken naar de Aanbieders van overige diensten gezondheidszorg.

Er zijn daarnaast ook nog kleine verschuivingen, bijvoorbeeld doordat de SBI-subklasse van de Tandheelkundig specialisten nu is samengevoegd met de Praktijken van tandartsen, en doordat een beperkt deel van de declaraties Hulpmiddelen en Geneesmiddelen vandaan komt bij bedrijven die zorg als nevenactiviteit leveren. In zijn algemeenheid laat het gebruik van declaraties zien dat uitgaven aan een bepaald zorgtype vaak over veel verschillende aanbiederscategorieën verspreid is.

Datzelfde fenomeen doet zich ook voor bij de Wmo- en Jeugdwet-uitgaven. Hoewel declaraties (nog) niet beschikbaar waren, heeft het bredere gebruik van jaarverslagen Maatschappelijke Verantwoording, zoals beschreven in paragraaf 3, beter inzicht gegeven in vanuit welke aanbiederscategorieën Wmo- en Jeugdwet-zorg wordt aangeboden.

Wat tot aan deze revisie nog geen aandacht kreeg in de Zorgrekeningen, is dat er ook goede doelen geld naar de sectie Gezondheidszorg en welzijnszorg (sectie Q) gaat. Er is nu een poging gedaan om een schatting van de omvang te maken. Wat bijzonder is, in dit verband, is dat goede doelen fondsen op het terrein van welzijn onder sectie Q vallen, namelijk in de SBI-subklasse van Overig maatschappelijk advies, gemeenschapshuizen en samenwerkingsorganen op het gebied van welzijn (88999). Goede doelen fondsen op het terrein van de gezondheidszorg zitten op enkele uitzonderingen na in een andere subklasse, buiten sectie Q. Met behulp van gegevens van het CBF is geschat hoeveel geld goede doelen fondsen aan hun doelstelling besteden. Waar echter geen gegevens over zijn, is hoeveel van dat geld terecht komt bij zorginstellingen. Zeker op het terrein van welzijn ondernemen de goede doelenfondsen ook zelf allerlei welzijnsactiviteiten. Op basis van informatie uit jaarverslagen en op websites van de verschillende goede doelen fondsen is een voorzichtige schatting gemaakt om hoeveel geld het gaat, die komt uit op 380 miljoen euro. Dit betreft geld dat naar UMC’s gaat voor onderzoek (vóór revisie werd dat nog geboekt als eigen betalingen), en geld dat wordt besteed aan welzijnswerk (vóór revisie zat dat ‘verstopt’ in andere financieringsvormen). Dit bedrag is zoals gezegd een voorzichtige schatting en bovendien ontbreekt er nog een belangrijke geldstroom: er zijn veel zorginstellingen die een ANBI-status hebben en op die manier ongetwijfeld ook rechtstreeks goede doelen geld ontvangen. Het is (nog) niet gelukt om een goede schatting te maken van deze geldstroom. 

In termen van aandelen van de verschillende financieringsvormen in de totale financiering van de uitgaven aan gezondheids- en welzijnszorg, zijn dit de effecten van de revisie: