Samenvatting
Op 1 december 2021 heeft kamerlid Pieter Omtzigt in een Kamerbreed aangenomen motie1) gevraagd om zo snel mogelijk een wetenschappelijk onderzoek te laten uitvoeren naar de redenen en oorzaken van de oversterfte in de COVID-19-epidemie tot en met november 2021. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS) heeft vervolgens het CBS en het RIVM gevraagd om een onderzoek te starten. Dit onderzoek is uitgevoerd in de periode februari tot half juni 2022 en bestaat uit twee onderdelen, traject 1 en traject 2. Doel van deze twee trajecten was om eerste (deel)antwoorden te krijgen en om handvatten te bieden voor vervolgonderzoek door andere onderzoeksgroepen. Voor dit vervolgonderzoek, wat gedaan zal worden in traject 3, wordt door ZonMw financiering beschikbaar gesteld. In opdracht van het ministerie van VWS heeft ZonMw een klankbordgroep ingesteld met als opdracht te adviseren en te reageren op het onderzoek dat het CBS en het RIVM hebben uitgevoerd.
In traject 1 is een versnelling van de CBS doodsoorzakenstatistiek gerealiseerd en een eerste, voorlopig beeld gegeven van ontwikkelingen in de doodsoorzaken in de laatste oversterftegolf in 2021. In traject 2 hebben het CBS en het RIVM de volgende onderzoeken uitgevoerd. Het CBS onderzocht hoe hoog de (over)sterfte in Nederland in 2020 en 2021 was en aan welke doodsoorzaken mensen zijn overleden. Hierbij is het onderzoek van traject 1 geactualiseerd met meer gegevens. Ook onderzocht het CBS de impact van de COVID-19-epidemie op de sterfte en bracht het (associaties tussen) doodsoorzaken in kaart.
Het RIVM onderzocht hoe goed de COVID-19-basisvaccinatie en boostervaccinatie beschermen tegen overlijden door COVID-19. Ook onderzocht het RIVM overlijden aan andere oorzaken dan COVID-19 in de weken kort na vaccinatie.
Het CBS deed daarnaast onderzoek naar de aard van vermeldingen van COVID-19-vaccinatie op de doodsoorzaakverklaringen. Ook heeft het CBS de kansen van en randvoorwaarden voor grotere gebruiksmogelijkheden van een zo actueel mogelijke doodsoorzakenstatistiek beschreven.
Het onderzoek dat het CBS en RIVM uitvoerden kent beperkingen in data en methodieken en de uitkomsten geven geen volledig beeld van redenen en oorzaken van de oversterfte in de COVID-19-epidemie. Het vooral observationele onderzoek biedt wel een consistent beeld van de impact van de COVID-19-epidemie en het vaccinatieprogramma op de Nederlandse populatie. De perioden met oversterfte in 2020 en 2021 vallen samen met de perioden waarin relatief veel mensen aan COVID-19 overleden. Na COVID-19-vaccinatie was het risico op overlijden veel kleiner.
Beschrijving (over)sterfte en doodsoorzaken in 2020 en 2021
Sinds de start van de COVID-19-epidemie is er in Nederland een aantal perioden geweest waarin sprake was van oversterfte. Dit betekent dat er in die perioden significant meer mensen overleden dan wat verwacht mocht worden op basis van sterftecijfers vóór de epidemie. Op basis van de totale sterfte en de door het CBS geschatte oversterfte, zijn er drie golven van oversterfte tijdens de COVID-19-epidemie te herkennen:
- eerste oversterftegolf: week 13 tot en met 18 van 2020 (eind maart–eind april 2020);
- tweede oversterftegolf: week 39 van 2020 tot en met week 3 van 2021 (eind september 2020–januari 2021);
- derde oversterftegolf: week 33 tot en met week 52 van 2021 (medio augustus 2021–eind december 2021).
In week 33 en 34 (medio augustus) van 2020 was er in Nederland een hittegolf. Ook in die periode was er sprake van oversterfte, maar deze periode is niet in het onderzoek meegenomen vanwege de duidelijke samenhang met de hittegolf.
Het CBS heeft de oversterfte en sterfte aan COVID-19 en andere doodsoorzaken in 2020 en 2021 beschreven. Hierbij is gekeken naar verschillen in sterfte naar leeftijd en bij gebruik van langdurige zorg. Trends in de ontwikkeling van doodsoorzaken zijn beschreven vanaf 2015. In 2020 en 2021 overleden in totaal 340 duizend mensen. Dat zijn er 30 duizend meer dan verwacht. 40 duizend van de overledenen in 2020 en 2021 zijn op basis van de informatie uit de doodsoorzaakverklaringen aan COVID-19 overleden.
Gedurende de eerste oversterftegolf was de oversterfte even groot als het aantal mensen dat het CBS registreerde met als doodsoorzaak COVID-19. In de tweede oversterftegolf overleden meer mensen aan COVID-19 dan er oversterfte was. Tijdens de derde oversterftegolf was de oversterfte juist hoger dan het aantal mensen dat aan COVID-19 overleed. Dit was vooral zichtbaar bij de leeftijdsgroep 65- tot 80-jarigen. Mogelijk droegen in deze periode andere doodsoorzaken bij aan de oversterfte.
Tijdens de tweede oversterftegolf was het aantal sterfgevallen als gevolg van hart- en vaatziekten, ziekten van de ademhalingsorganen en psychische stoornissen (waaronder dementie) en ziekten van het zenuwstelsel (waaronder de ziekte van Alzheimer) lager dan verwacht. Er zijn geen grote veranderingen in de hoofdgroepen van doodsoorzaken anders dan COVID-19 gevonden in 2020 en 2021.
Sterfte en doodsoorzaken tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland
Het CBS heeft met verschillende epidemiologische maten de sterfte tijdens de COVID-19-epidemie beschreven. Naar schatting is tijdens de sterftepiek in de eerste oversterftegolf maximaal 40 procent van de totale sterfte toe te schrijven aan de directe en indirecte gevolgen van de COVID-19-epidemie. Tijdens de piek in de tweede oversterftegolf was dit maximaal 20 procent en tijdens de piek in de derde maximaal 30 procent.
Naast de onderliggende doodsoorzaak heeft het CBS de andere (bijdragende) oorzaken onderzocht. Bij 28 procent van de overledenen met onderliggende doodsoorzaak COVID-19, zijn op de doodsoorzaakverklaring geen andere (bijdragende) doodsoorzaken gemeld. Gemiddeld werden er bij overledenen aan COVID-19 2,5 doodsoorzaken (incl. COVID-19) vermeld. Bij personen die aan COVID-19 overleden, werden dementie, COPD, astma, diabetes mellitus en obesitas vaker als bijdragende doodsoorzaak genoemd dan bij mensen die aan andere doodsoorzaken dan COVID-19 zijn overleden.
Vaccineffectiviteit tegen COVID-19-sterfte
De vaccineffectiviteit (VE) tegen sterfte is het verschil in risico op overlijden aan COVID-19 tussen gevaccineerde en ongevaccineerde personen. Door het vaccinatieregister CIMS te koppelen aan CBS-data over overlijden en doodsoorzaken is de bescherming van COVID-19-vaccinatie tegen overlijden aan COVID-19 geschat. In de eerste twee maanden na afronding van de basisserie was de geschatte VE tegen COVID-19 sterfte in alle leeftijdsgroepen met meer dan 90 procent zeer hoog. In de periode daarna daalde de VE in de meeste leeftijdsgroepen geleidelijk. Zeven tot acht maanden na het afronden van de basisserie was de VE tegen COVID-19 sterfte ongeveer 80 procent. Voor de groep 90-plussers en de 70-plussers met een hoog zorgprofiel Verpleging & Verzorging binnen de Wet langdurige zorg (Wlz) daalde de VE in dezelfde periode sneller, tot ongeveer 60 procent. Na de boostervaccinatie was de VE tegen COVID-19 sterfte in alle groepen weer hoger dan 85 procent.
De resultaten gaan samen met onzekerheid in de precieze schatting door beperkingen aan de data. Zo kan het zijn dat het aandeel personen met onderliggende chronische aandoeningen en doorgemaakte SARS-CoV-2-infecties anders is in gevaccineerde en ongevaccineerde groepen.
Risico op overlijden kort na COVID-19-vaccinatie
Om te bepalen of vaccinatie kan hebben bijgedragen aan oversterfte door dodelijke gevolgen van bijwerkingen is het risico op overlijden kort na het toedienen van een COVID-19 vaccin onderzocht. Dit is voor de hele Nederlandse bevolking geboren voor 2010 gedaan. Door het beschermende effect van vaccinatie tegen overlijden aan COVID-19 is in deze analyse de kans op overlijden aan andere oorzaken dan COVID-19 onderzocht.
De resultaten laten een verlaagd risico op overlijden zien in de weken na ontvangst van een vaccindosis ten opzichte van het risico op overlijden zonder deze vaccindosis. Hier kunnen verschillende verklaringen voor zijn, bijvoorbeeld dat de personen die gevaccineerd werden gemiddeld iets gezonder waren. Dit resultaat moet daarom voorzichtig geïnterpreteerd worden. In dit onderzoek is geen aanwijzing gevonden dat op populatieniveau het risico op overlijden na een eerste, tweede of boosterdosis COVID-19 vaccin verhoogd was.
Beschrijving COVID-19-vaccinatie in de doodsoorzakenstatistiek
Aanvullend op het onderzoek van het RIVM naar het risico op overlijden na COVID-19-vaccinatie heeft het CBS onderzoek uitgevoerd op doodsoorzaakverklaringen in 2021. Het is daarbij belangrijk om te benoemen dat de doodsoorzakenstatistiek niet bedoeld is voor de registratie van bijwerkingen van geneesmiddelen of vaccinaties. Duiding van een vermelding van vaccinatie op een doodsoorzaakverklaring moet daarom met voorzichtigheid gebeuren. In dit onderzoek wordt daarom alleen een beschrijving gegeven van de op de doodszaakverklaringen gerapporteerde informatie.
In 2021 ontving het CBS ongeveer 166 000 doodsoorzaakverklaringen. Op 162 formulieren is door artsen vermeld dat een vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk aan het overlijden heeft bijgedragen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de beschrijving op veel doodsoorzaakverklaringen te beperkt of niet specifiek genoeg was om deze vermeldingen te kunnen duiden.
In 11 gevallen, waarbij er geen sprake was een onderliggend lijden, werd door artsen op de doodsoorzaakverklaring vermeld dat vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk het startpunt van de causale keten zou kunnen zijn. Hierbij werden zowel bekende bijwerkingen (2) als nog niet als bijwerking bekende aandoeningen (9) vermeld. Aanstaande geactualiseerde WHO-richtlijnen geven handvatten voor de interpretatie van vermeldingen waarbij vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk een rol heeft gespeeld bij het overlijden en de selectie van de onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek. Ook Bijwerkingencentrum Lareb ontving meldingen van overlijden in samenhang met vaccinatie. Deze meldingen beschikken in de regel over meer achtergrondinformatie wat het mogelijk maakt naar patronen van een samenhang met het vaccin te kijken.
Vergroten gebruiksmogelijkheden doodsoorzakenstatistiek
Internationale door de WHO opgestelde richtlijnen vormen de basis voor het coderen van de doodsoorzaken in de doodsoorzakenstatistiek. Op dit moment publiceert het CBS alleen de onderliggende doodsoorzaken, dit zijn doodsoorzaken die gezien worden als startpunt van een keten van gebeurtenissen die uiteindelijk tot het overlijden hebben geleid. Door de COVID-19-epidemie is de vraag naar doodsoorzakengegevens gegroeid. Ook zijn er nieuwe behoeften ontstaan. Aan de ene kant is er behoefte aan meer actuele data, aan de andere kant is er vraag naar informatie over associaties tussen doodsoorzaken wanneer er meerdere doodsoorzaken op het doodsoorzaakverklaring worden vermeld.
Dit rapport geeft daarom een aantal adviezen om samen met stakeholders de mogelijkheden te onderzoeken voor verbetering van de actualiteit van de doodsoorzakenstatistiek. Het CBS heeft tijdens het onderzoek deels kunnen voorzien in de vraag naar meer inzicht in samenhang tussen doodsoorzaken. Er wordt aanbevolen aanvullend onderzoek uit te voeren naar associaties tussen doodsoorzaken om daarmee de doodsoorzaken vanuit meerdere invalshoeken te kunnen duiden en te onderzoeken of de actualiteit van de doodsoorzakenstatistiek kan worden verbeterd.
Vervolg
De onderzochte vragen in traject 2 zijn geselecteerd op basis van beschikbaarheid van bronnen, expertise van het CBS en RIVM en adviezen van de klankbordgroep. Deze zijn besproken met de klankbordgroep. De uitkomsten van het onderzoek dat het CBS en het RIVM hebben uitgevoerd geven handvatten die bijdragen aan de beantwoording van de vragen uit de motie, maar doen dit niet volledig.
Daarnaast bieden de uitkomsten aanknopingspunten voor relevant vervolgonderzoek. Hierbij valt te denken aan hypothesen over uitgestelde zorg, het uitblijven van zorg en druk op de zorg. Voor een beter begrip van oorzaken van afwijkende sterftepatronen, zoals bij mensen tussen 65 tot 80 jaar, wordt onderzoek naar (over)sterfte in leeftijdscategorieën aanbevolen.
Verder kunnen vergelijkende internationale studies worden opgezet om het verloop van de COVID-19-epidemie in Nederland in breder perspectief te kunnen plaatsen. Ook is onderzoek naar mogelijke misclassificatie bij de doodsoorzakenstatistiek relevant.
De schattingen van vaccineffectiviteit kunnen verder verbeterd worden door rekening te houden met doorgemaakte SARS-CoV-2 infecties. De hiervoor benodigde datakoppeling is op dit moment niet mogelijk. Ook kunnen de schattingen verbeterd worden door te corrigeren voor co-morbiditeit. Daarvoor was zorg-registratiedata niet tijdig beschikbaar voor analyse binnen het kader van de motie.
Datatoegang
In overeenstemming met de wettelijke taak en het hieruit voortvloeiende CBS-beleid kan het CBS extern onderzoek faciliteren in de CBS Microdata-omgeving. Onderzoekers van buiten het CBS en het RIVM kunnen in deze beveiligde omgeving onder voorwaarden eigen onderzoek uitvoeren en eigen bronnen koppelen aan bij het CBS beschikbare data.
Voor traject 3, waarin vervolgonderzoek door andere onderzoeksgroepen zal worden uitgevoerd en waarvoor door ZonMw financiering beschikbaar is gesteld, is het cruciaal dat databronnen die nog niet beschikbaar zijn voor onderzoek naar oversterfte beschikbaar worden gesteld door de bronhouders. Uiteraard wanneer dit mogelijk is binnen juridische kaders.
Binnen traject 2 was bijvoorbeeld het ontbreken van data over SARS-CoV-2 positief geteste personen een beperking. Deze data had kunnen worden ingezet voor het uitvoeren van kwaliteitscontroles en verrijking van data over doodsoorzaken, bij verrijking van vaccinatiedata om vast te kunnen stellen of iemand de basisserie heeft afgerond (na een enkele dosis na doorgemaakte infectie), en voor specifiekere selectie van referentiegroepen in de analyses van vaccineffectiviteit. Ook voor het onderzoeken van hypothesen over bijvoorbeeld uitgestelde zorg en voor internationale vergelijking waren niet alle noodzakelijke en wenselijke data beschikbaar voor onderzoek in traject 2. Op basis van de ervaringen in dit traject en ook breder in het kader van de beleidsmonitoring ten aanzien van COVID-19, is het beeld dat veel bronhouders de huidige juridische kaders niet voldoende achten om een optimale data-infrastructuur mogelijk te maken voor onderzoek naar COVID-19.