10. Beschouwing

10.1 Bevindingen

In de Kamerbreed aangenomen motie van Pieter Omtzigt van 1 december 2021, is gevraagd om onderzoek te doen naar de redenen en oorzaken van oversterfte tot en met november 2021. Het ministerie van VWS heeft het CBS en het RIVM gevraagd hier een bijdrage aan te leveren. Het CBS en het RIVM hebben passend binnen hun eigen, onafhankelijke taak en rol gekeken wat mogelijk was op basis van beschikbare data. Een aantal databronnen ontbrak, waardoor een aantal ondersteunende analyses niet konden worden uitgevoerd. De beperkingen die hieruit voortvloeiden zijn uitvoerig beschreven.

Het CBS en het RIVM hebben in vier deeltrajecten getracht meer duidelijkheid te geven over de ontwikkelingen in oversterfte, COVID-19-sterfte, andere doodsoorzaken en de rol van vaccinaties daarin gedurende de COVID-19-epidemie in Nederland in het algemeen en in het najaar van 2021 in het bijzonder. De kracht van dit onderzoek zit in de verscheidenheid aan gebruikte databronnen en statistische analyses. Al hebben de afzonderlijke analyses zeker ook beperkingen (zowel data-technisch als methodologisch), gezamenlijk schetsen de afzonderlijke analyses een consistent beeld. De perioden met oversterfte in 2020 en 2021 vallen samen met de perioden waarin relatief veel mensen aan COVID-19 overleden. Na COVID-19 vaccinatie was het risico op overlijden veel kleiner. De analyses op basis van deze observationele gegevens pretenderen geen zuivere causale relaties te hebben aangetoond, zoals wel mogelijk is in (meer) experimentele settings. Echter bieden observationele studies een belangrijk beeld van de impact van de COVID-19-epidemie en het vaccinatieprogramma in de Nederlandse populatie. Bovendien zijn de resultaten in dit rapport, zoals de omvang van de oversterfte en de rol van vaccinaties, in lijn met studies uit andere landen.

Uit bespreking met de klankbordgroep volgde dat voor het onderzoeken van een aantal deelvragen heel specifieke expertise noodzakelijk is, waar het CBS en/of het RIVM vanuit hun rol en taak onvoldoende over beschikken of waar een trekkersrol niet voor de hand lag. Voor het onderzoeken van deze deelvragen kan traject 3 mogelijk kansen bieden.

De volgende onderzoeksvragen zijn geselecteerd voor traject 2 en hebben geresulteerd in de volgende bevindingen:

1. Hoe is de waargenomen verdeling van doodsoorzaken (in hoofdgroepen) in het vierde kwartaal van 2021 in vergelijking met de trendmatige verwachte sterfte per doodsoorzaak (hoofdgroep) voor die periode?

Deze vraag is geadresseerd in hoofdstuk 3 ‘Beschrijving (over)sterfte en doodsoorzaken in 2020 en 2021’. Uit deze beschrijvende analyse blijkt:

• In 2020 en 2021 waren er drie perioden van oversterfte. De perioden met oversterfte vallen samen met de perioden waarin veel mensen aan COVID-19 overleden.
• In de derde periode van oversterfte in het vierde kwartaal van 2021 was er meer oversterfte (11,1 duizend mensen) dan sterfte aan COVID-19 (7,8 duizend). Dit beeld wijkt af van de eerdere twee oversterfteperioden in 2020 en 2021. Mogelijk dragen in de derde periode andere doodsoorzaken bij aan de oversterfte, vooral bij 65- tot 80-jarigen.
• Er zijn geen grote verschuivingen in de andere doodsoorzaken (op hoofdgroepen) te zien en slechts in enkele gevallen wijkt de waargenomen sterfte (beperkt) af van de verwachte sterfte die voor de individuele doodsoorzaken zijn berekend. Tijdens de tweede oversterftegolf was het aantal sterfgevallen gerelateerd aan hart- en vaatziekten, ziekten van de ademhalingsorganen en psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel lager dan verwacht.

Het CBS heeft in februari voorlopige uitkomsten gepubliceerd over deze onderzoeksvraag (traject 1). De bevindingen in traject 2 op basis van de actuele (nagenoeg complete) gegevens komen overeen met eerdere bevindingen.

Bij de interpretatie van de resultaten moet bedacht worden dat (1) de oversterfte geschat wordt met behulp van een model, waarvan niet duidelijk is hoe deze presteerde in 2020 en 2021. Het is immers onbekend hoe de sterfte in 2020 en 2021 zich daadwerkelijk had ontwikkeld als COVID-19 er niet was geweest; en (2) door schouwend artsen is bepaald of COVID-19 een rol speelde bij het overlijden. Het beschrijvend onderzoek geeft geen verklaring voor het verschil tussen de oversterfte en de COVID-19-sterfte in de derde golf van oversterfte. Nader onderzoek is nodig naar welke oorzaken in de derde oversterftegolf hebben bijgedragen, waarbij ook gericht wordt gekeken naar effecten bij leeftijdscategorieën.

2. In hoeverre kan de oversterfte in het vierde kwartaal van 2021 worden toegeschreven aan COVID-19 als doodsoorzaak?

Deze vraag is geadresseerd in hoofdstuk 4 ‘Sterfte en doodsoorzaken tijdens de COVID-19-epidemie in Nederland’. Uit de analyse blijkt dat:

• 30 procent van de totale sterfte in de derde oversterftegolf in het vierde kwartaal van 2021 kan worden toegeschreven aan de COVID-19-epidemie. Hierbij gaat het om zowel directe als mogelijke indirecte effecten.
• Voor 28 procent van de overledenen aan COVID-19 werden geen andere (bijdragende) doodsoorzaken vermeld op de doodsoorzaakverklaring. Dit is iets hoger dan bij andere doodsoorzaken voor de COVID-19-epidemie werd gezien.
• De meest voorkomende combinatie van COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak met een andere (bijdragende) doodsoorzaak was COVID-19 met hart- en vaatziekten, gevolgd door de combinatie COVID-19 met psychische stoornissen waaronder dementie.
• Bij overledenen waarbij COVID-19 als onderliggende doodoorzaak was vermeld was op de doodsoorzaakverklaring, komen dementie, COPD, astma, diabetes mellitus en obesitas vaker voor als bijdragende doodsoorzaak dan bij mensen die volgens de schouwarts niet aan COVID-19 overleden.

Bij de interpretatie van de resultaten moet bedacht worden dat:

• de doodsoorzakenstatistiek geen indirecte effecten van de COVID-19-epidemie in kaart kan brengen.
• de verwachte sterfte is bepaald met behulp van een model, welke invloed zou kunnen hebben op de omvang van de berekende oversterfte wanneer het model onnauwkeurig is;
• bij het toeschrijven van de COVID-19-epidemie aan de oversterfte andere factoren die ook voor oversterfte geleid zouden kunnen hebben in 2020 en 2021 niet zijn meegenomen.
• Daarnaast is er doordat de data meer dan 95 procent volledig was waarschijnlijk geen sprake van vertekening door selectie-effecten. Een vertekeningseffect zou kunnen spelen in het geval niet alle informatie door artsen op de  doodsoorzaakverklaring is ingevuld.

Vervolgonderzoek naar indirecte effecten van de COVID-19-epidemie waaronder bijvoorbeeld uitgestelde zorg draagt bij aan een beter begrip van de oversterfte. Een beter begrip van de omvang van mogelijke vertekening in de doodsoorzakenstatistiek draagt hier eveneens aan bij.

3. Wat is de vaccineffectiviteit tegen overlijden van de COVID-19-basisserie en van de boostervaccinatie?

De vraag is geadresseerd in hoofdstuk 5 ‘Vaccineffectiviteit tegen COVID-19 sterfte’.

Uit de analyse blijkt:

• De vaccineffectiviteit (VE) tegen COVID-19 overlijden was zeer hoog (>90 procent) in de eerste twee maanden na afronden van de basisserie.
• De VE nam geleidelijk af in de verdere maanden na de basisserie, in de meeste groepen tot  ongeveer 80 procent na 7 tot 8 maanden.
• In de eerste twee maanden na boostervaccinatie was de VE >90 procent in de meeste groepen.
• De VE was lager en daalde sneller bij de alleroudste groep (≥90 jaar) en personen ≥70 jaar die Wlz-zorg ontvingen, namelijk tot ongeveer 60 procent 7 tot 8 maanden na de basisserie; in de eerste twee maanden na de booster was de VE >85 procent.
• Vanwege beperkingen aan de beschikbare gegevens is de precieze hoogte van de VE tegen COVID-19 overlijden en grootte van verschillen in VE tussen bepaalde subgroepen in de Nederlandse populatie onzeker. Echter, de schattingen zijn in lijn met onderzoek uit andere landen.

De schattingen van vaccineffectiviteit kunnen verder verbeterd worden door rekening te houden met doorgemaakte SARS-CoV-2 infecties. De hiervoor benodigde datakoppeling is momenteel niet mogelijk. Ook kunnen de schattingen verbeterd worden door te corrigeren voor co-morbiditeit, wat wegens beperkingen in beschikbare data binnen de doorlooptijd van traject 2 nog niet haalbaar was.

4. In hoeverre droeg vaccinatie bij aan de totale sterfte in 2021?

De vraag is geadresseerd in hoofdstuk 6 ‘Risico op overlijden kort na vaccinatie’ en hoofdstuk 7 ‘Beschrijving COVID-19-vaccinatie in de doodsoorzakenstatistiek’.

Uit de analyse van het RIVM in hoofdstuk 6 blijkt:

• In de eerste weken na ontvangst van een COVID-19 vaccin was het risico op overlijden aan andere doodsoorzaken dan COVID-19 lager dan of gelijk aan het risico in de periode voor vaccinatie.
• De verlaagde kans op overlijden aan andere oorzaken dan COVID-19 na vaccinatie is waarschijnlijk niet een gevolg van vaccinatie zelf maar een gevolg van andere factoren die samenhangen met vaccinatie.
• De geobserveerde verlaagde kans op niet-COVID-19 overlijden na vaccinatie dient door beperkingen aan de beschikbare data en het observationele karakter van de analyse voorzichtig geïnterpreteerd te worden.
• Op basis van deze analyses zijn er echter geen aanwijzingen dat op populatieniveau een verhoogde kans op overlijden bestaat in de weken volgende op COVID-19 vaccinatie.

In vervolganalyses zouden de schattingen gecorrigeerd kunnen worden voor co-morbiditeit, en apart berekend worden voor verschillende groepen doodsoorzaken.

Uit de analyse van het CBS in hoofdstuk 7 blijkt:

• In 2021 werden 166 076 doodsoorzaakverklaringen ontvangen; op 162 formulieren werd door artsen een vaccinatie tegen COVID-19 vermeld die mogelijk aan het overlijden heeft bijgedragen.
• In veel gevallen is de beschrijving van meldingen van overlijden waarbij vaccinatie mogelijk een rol speelde op de doodsoorzaakverklaringen te beperkt of te aspecifiek om meldingen te kunnen interpreteren. Dat geldt in nog meerdere mate voor een relatie met het vaccin. Het ontbreken van inzicht in pathologische gegevens draagt hieraan bij.
• Er werd 18 keer vermeld dat een plotseling overlijden aan cardiovasculaire events in verband wordt gebracht met de COVID-19 vaccinatie. Op basis van het beschikbare datamateriaal is er geen inzicht in de mogelijke relatie met de vaccinatie.
• Een substantieel deel van de meldingen heeft betrekking op diagnoses die geen bekende bijwerkingen zijn van vaccins, zoals hart- of herseninfarct en acute hartdood.
• Er wordt 22 keer verslechtering van de gezondheid vermeld na vaccinatie tegen COVID-19 als gevolg van koorts, diarree, braken en malaise. Mogelijk hebben bekende bijwerkingen (koorts, malaise, diarree en braken) bijgedragen aan het verslechteren van een al kwetsbare gezondheidssituatie of sluimerende onderliggende conditie.
• In 11 gevallen, waarbij er geen sprake was een onderliggend lijden, werd door artsen op de doodsoorzaakverklaring vermeld dat vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk het startpunt van de causale keten zou kunnen zijn. Hierbij werden zowel bekende bijwerkingen (2) als nog niet als bijwerking bekende aandoeningen (9) vermeld. Ook Bijwerkingencentrum Lareb ontving meldingen van overlijden in samenhang met vaccinatie. Deze meldingen beschikken in de regel over meer achtergrondinformatie wat het mogelijk maakt naar patronen van een samenhang met het vaccin te kijken.
• Aanstaande geactualiseerde WHO-richtlijnen geven handvatten voor de interpretatie van vermeldingen waarbij vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk een rol heeft gespeeld bij het overlijden en de selectie van de onderliggende doodsoorzaak.

Hierbij wordt opgemerkt dat de doodsoorzakenstatistiek niet bestemd is voor de registratie van bijwerkingen van geneesmiddelen en vaccins. Interpretatie van de resultaten moet met grote voorzichtigheid gebeuren.

Een koppeling met gegevens van Lareb om de gegevens beter te kunnen interpreteren is vanwege het vigerende privacyreglement niet mogelijk.

5. Is er een relatie tussen uitgestelde zorg, uitblijven van zorg, druk op de zorg enerzijds en (over)sterfte, anders dan door COVID-19, anderzijds?

Een relevante vraag in het kader van onderzoek naar (over)sterfte is een eventuele relatie met uitgestelde zorg, het uitblijven van zorg en druk op de zorg. Het CBS heeft als onderdeel van het opstellen van het concept-plan van aanpak op basis van beschikbare data, expertise en beschikbare tijd een aantal suggesties gedaan om mogelijke correlatie tussen uitgestelde zorg en (over)sterfte te onderzoeken. Op 10 februari zijn deze suggesties door een door VWS ingestelde klankbordgroep besproken. De conclusie die op basis van de terugkoppeling van de leden van de klankbordgroep werd getrokken, is dat onderzoek naar mogelijke correlatie tussen uitgestelde zorg en (over)sterfte buitengewoon complex is en een andere benadering vraagt in termen van data, deelvragen, doorlooptijd en expertise. Dit is de reden dat de eerder voorgestelde onderzoeksrichtingen niet zijn opgenomen in traject 2.

In de uitwerking van het projectvoorstel van 10 maart 2022 (zie ook p.15-17) is daarom een aantal suggesties gegeven en zijn, niet uitputtend, een aantal onderzoeken genoemd die al plaatsvonden buiten het oversterfte onderzoekstraject. Zo zijn er diverse door ZonMw gefinancierde onderzoeken, is er eerder onderzoek door het RIVM naar gezondheidsverliezen (in QALY’s) tijdens de eerste coronagolf,  is er onderzoek van RIVM en NIVEL naar mijding van huisartsenzorg, zal RIVM rondom zomer 2022 een rapport uitbrengen: De gezondheidsgevolgen van uitgestelde operaties tijdens de corona-pandemie (Schattingen voor 2020 en 2021), monitort de NZa de toegankelijkheid van zorg, en heeft het CBS als eenmalige uitbreiding op de Gezondheidsmonitor in 2020 een set vragen toegevoegd die betrekking hadden op zorguitstel en zorgmijding in 2020.

De lopende onderzoeken en monitors vormen geen onderdeel van traject 2 en bieden geen volledig antwoord op onderzoeksvragen met betrekking tot uitgestelde zorg, het uitblijven van zorg, en druk op de zorg. Hier liggen belangrijke kansen voor vervolgonderzoek. Een randvoorwaarde hiervoor is dat bronhouders van relevante bronnen data beschikbaar stellen voor onderzoek.

Naast beantwoording van de onderzoeksvragen maakt ook deel uit van traject 2:

Een advies hoe de monitoring van doodsoorzaken te versnellen en te verbeteren.

Dit verzoek is beschreven in hoofdstuk 8 ‘Vergroten gebruiksmogelijkheden doodsoorzakenstatistiek’. De belangrijkste bevindingen zijn:

• Door de COVID-19-epidemie is de maatschappelijke vraag naar doodsoorzakengegevens sterk toegenomen.
• Deze toenemende vraag gaat gepaard met aanvullende (informatie)behoeften met name op het gebied van actualiteit, kwaliteit en associaties tussen doodsoorzaken.
• Adviezen zijn gegeven om de maatschappelijke gebruiksmogelijkheden van de doodsoorzakenstatistiek te vergroten. Een deel van de adviezen is gericht op het versnellen van de doodsoorzakenstatistiek om de actualiteitswaarde te verbeteren. De suggestie wordt gedaan om te onderzoeken of het opnemen van inzendtermijnen van gegevens en het eventueel verplichten van digitale aanlevering van gegevens wenselijk en mogelijk is. Een ander deel van de adviezen is gericht op het onderzoeken en mogelijk verbeteren van de kwaliteit van de doodsoorzakenstatistiek en het geven van een completer beeld door bijvoorbeeld ook te publiceren over bijdragende doodsoorzaken.

10.2 Vervolg

De bijdragen van het CBS en het RIVM in traject 2 bieden hiermee een startpunt voor verdiepend onderzoek door derden, maar bieden op zichzelf geen volledig antwoord op de motie: de achterliggende redenen en oorzaken van oversterfte in de tweede helft van 2021.

Gezien de maatschappelijke relevantie is het belangrijk dat vervolgonderzoek en verdiepend onderzoek mogelijk wordt gemaakt in traject 3.

Het CBS kan vervolgonderzoek faciliteren in de remote access omgeving. Hier kan bij het CBS beschikbare data door onderzoekers in de beveiligde omgeving zelf worden gekoppeld, waar mogelijk ook aan eigen data die niet bij het CBS beschikbaar zijn. Hiervoor is het echter noodzakelijk dat bronhouders zoveel mogelijk relevante databronnen hiervoor beschikbaar kunnen stellen, binnen de geldende juridische kaders. Als de juridische mogelijkheden niet voldoen, ligt er voor onderzoek naar oversterfte en breder in het kader van pandemische paraatheid een belangrijke taak voor het ministerie van VWS om aanpassingen in de juridische mogelijkheden te initiëren.

Aanknopingspunten voor vervolgonderzoek die uit traject 2 naar vormen komen, zijn:

• Onderzoek naar oversterfte in leeftijdscategorieën: een uitkomst van het onderzoek is dat nader onderzoek nodig is om beter te begrijpen waar afwijkende sterftepatronen bij mensen tussen 65 en 80 jaar door wordt veroorzaakt. Dit kan bijdragen aan een betere interpretatie van het verschil in oversterfte en COVID-19-sterfte eind 2021. Voor deze analyses zijn waarschijnlijk, naast de doodsoorzakengegevens, ook ziekenhuisdata noodzakelijk evenals COVID-19-vaccinatiedata. Eventueel zou het onderzoek kunnen worden uitgebreid door naar meer achtergrondkenmerken te kijken dan alleen leeftijd.
• Onderzoek naar uitgestelde zorg en herstelden: Het effect van uitgestelde zorg is in overleg met de klankbordgroep niet in dit onderzoek meegenomen. De juiste, diepgaande expertise, tijd en databronnen zijn nodig om een gedegen onderzoek op dit thema te kunnen uitvoeren. Voor een deel kan het CBS deze databronnen beschikbaar stellen; een aantal essentiële databronnen echter (vooralsnog) niet, zoals data over COVID-19 testen en besmettingen, IC-opnames en COVID-19 vaccinatiedata.
• Internationaal / Europese vergelijkende studies: In het onderzoek is een aanzet gedaan naar internationaal onderzoek op het gebied van het voorkomen van COVID-19. Nader onderzoek is nodig om een completere vergelijking met andere landen te maken over het verloop van de COVID-19-epidemie in Nederland.

Het onderzoek dat in dit rapport beschreven is biedt handvatten voor academici om aanvullend onderzoek te verrichten in traject 3. Het CBS en RIVM zijn, indien gevraagd en wenselijk, bereid mee te blijven denken om onderzoek te faciliteren.

Grotendeels gebeurt dit al door het faciliteren van onderzoek op de Remote Access omgeving van het CBS. In het rapport zijn ook adviezen op het gebied van actualiteit, kwaliteit en verbreding van de output van de doodsoorzakenstatistiek benoemd om de bruikbaarheid van de statistiek te verder te vergroten, waaronder nader onderzoek naar mogelijke misclassificatie bij de doodsoorzakenstatistiek. Het CBS onderzoekt hoe de bruikbaarheid van de statistiek in de toekomst kan worden vergroot.
Er zijn nog uitdagingen voor het datalandschap en voor nader onderzoek. Vooral ten aanzien van de data-infrastructuur voor gezondheidsgegevens in het algemeen zijn verbeteringen mogelijk en noodzakelijk. En er blijven zeker nog inhoudelijke onderzoeksvragen open staan: vooral de verhoogde sterfte in de derde oversterftegolf, afgezien van COVID-19, werpt vragen op over mogelijke alternatieve verklaringen en andere oorzaken dan COVID-19. Toekomstige wetenschappelijke analyses met waarschijnlijk additionele, nog nader te bepalen databronnen zijn nodig om nog meer grip op te krijgen op de oversterfte in het najaar van 2021.