7. Beschrijving COVID-19 vaccinatie in de doodsoorzaakstatistiek

7. 1 Inleiding

Ter aanvulling op de kwantitatieve analyse (hoofdstuk 6) is een descriptief onderzoek verricht naar sterfgevallen waarbij vermeld is dat COVID-19 vaccinatie mogelijk een rol kan hebben gespeeld. Daartoe is onderzoek uitgevoerd op doodsoorzaakverklaringen van het jaar 2021 met een vermelding van vaccinatie als mogelijke onderliggende of bijdragende doodsoorzaak. De bevindingen geven een descriptief beeld van de mogelijke bijdrage van vaccinatie tegen COVID-19 aan het overlijden van personen op basis van de door artsen ingevulde doodsoorzaakverklaringen. Vermelding berust op het klinisch oordeel van de arts die op basis van de actuele symptomatologie, de voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk- en/of laboratoriumonderzoek een mogelijk verband legt tussen de vaccinatie en het overlijden van de patiënt. Bevindingen bij autopsie kunnen het klinisch beeld over wat er gebeurd is bevestigen of juist een ander licht werpen op de aard van het overlijden. In dat laatste geval kunnen codes worden bijgesteld op basis van obductieverslagen. Vooral in situaties van een onverwacht, plotseling overlijden kan het klinisch oordeel afwijken van de pathologische bevindingen (Juyal et al., 2020; Brooks en Reed (2015); McGivern et al., 2017).
Het overlijden na een vaccinatie is doorgaans onverwacht en plotseling. De informatie uit de doodsoorzakenregistratie vermeldt in voorkomende gevallen wel de mogelijke rol van vaccinatie tegen COVID-19 als onderliggende of als bijdragende doodsoorzaak, maar is bij onvolledige en/of aspecifieke invulling van de doodsoorzaakverklaring niet goed te interpreteren.

7.2 Methode

Een arts kan informatie over het overlijden van een persoon op twee manieren registreren op de doodsoorzaakverklaring (1) als onderdeel van de causale keten, dit is een opeenvolging van ziekteverschijnselen met een pathofysiologisch verband die tot het overlijden heeft geleid. Daarbij wordt de doodsoorzaak die de keten initieerde aangewezen als onderliggende doodsoorzaak of (2) als bijdragende oorzaak. In het laatste geval maakt de aandoening geen onderdeel uit van de causale keten van gebeurtenissen, maar bevordert deze het fatale verloop ervan wel. Een longontsteking kan een persoon met verminderde weerstand bijvoorbeeld fataal zijn, terwijl een persoon met adequate afweer ervan geneest. De verminderde afweer is in dat geval een bijdragende doodsoorzaak, omdat deze de longontsteking als zodanig niet veroorzaakt.

Alle doodsoorzaakverklaringen waar in 2021 door de invuller een vaccinatie of booster is vermeld zijn geselecteerd middels een tekstsearch. Hierbij is gezocht op tekstfragmenten  “vacc” en “booster”. Dit leverde 205 records op. De records zijn opgezocht in het doodsoorzakenbestand en de inhoud van de vermelding is door een arts-onderzoeker en medisch ambtenaar bekeken. Na uitsluiting van records waarop de vermelding van vaccinatie niet als mogelijke doodsoorzaak fungeerde bleven er 162 records over waar vermeld is dat vaccinatie mogelijk een bijdrage geleverd kan hebben aan het overlijden. Bij de bestudering van deze geselecteerde doodsoorzaakverklaringen is vervolgens gelet op:

• Interpreteerbaarheid van de doodsoorzaakverklaring;
• Vermelding van de bijwerking als begin of als onderdeel van de causale keten die aan het overlijden ten grondslag ligt;
• Vermelding van de bijwerking als bijdragende doodsoorzaak (dus geen begin of onderdeel van de causale keten);
• Opgave van in bijsluiters opgenomen bijwerkingen (op basis van de: Summary of Product Characteristics (SmPC) waarvan de productinfo voor artsen en de bijsluiter voor patiënten onderdelen zijn (https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl)).

7.3 Resultaten

In 2021 werd op 162 doodsoorzaakverklaringen melding gemaakt van COVID-19 vaccinatie als factor die mogelijk een rol heeft gespeeld bij het overlijden. Bij vermeldingen op de doodsoorzaakverklaring als onderdeel van de reeks gebeurtenissen die tot het overlijden geleid hebben (causale keten) kwam het volgende beeld naar voren:

1. In (70) gevallen werden er vermoedelijke en bekende bijwerkingen op een doodsoorzaakverklaring vermeld⁶⁾. Hierbij ging het om:
   – Longembolie met vermelding van TTS (Trombose met Trombopenie Syndroom) (1)
   – Longembolie zonder vermelding van TTS (Trombose met Trombopenie Syndroom) (7)
   – Herseninfarct, ischemisch cerebrovasculair accident (4)
   – Hartinfarct (6), waarvan drie met vermelding van de bekende bijwerkingen koorts, malaise, braken en diarree na vaccinatie gevolgd door het hartinfarct;
   – Sterfgevallen met vermelding van bekende bijwerkingen koorts, malaise, braken en/of diarree waarbij er geen onderliggend lijden was vermeld (8);
   – Sterfgevallen met vermelding van een allergische reactie (1), hemolytische anemie (1), val (3), encephalomyelitis (1).
   – Meldingen van bijwerking in de causale keten die leiden tot een verslechterde gezondheid bij personen met een onderliggend lijden waaronder hart- en vaatziekten, dementie/Alzheimer, diabetes mellitus, COPD, ouderdom of een vorm van kanker. Hierbij ging het om de bekende bijwerkingen als koorts, malaise, misselijkheid, braken en/of diarree (22).
   – Cardiaal event (acute hartdood of hartstilstand) na vaccinatie (16).
2. In 7 sterfgevallen was er geen andere aanduiding op de doodsoorzaakverklaring dan “bijwerking van vaccinatie”;
3. In 19 gevallen was de vermelding van een vaccinatie een factor die mogelijk een rol heeft gespeeld bij overlijden niet goed te interpreteren.
4. In 66 gevallen werd vaccinatie tegen COVID-19 als bijdragende doodsoorzaak vermeld zonder nadere specificatie van de bijwerking (“COVID-19 vaccinatie” soms met datum op de doodsoorzaakverklaring).

Van de 162 ontvangen formulieren werd door artsen 22 keer een causale reeks beschreven waarvan een vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk het startpunt was zonder dat er sprake was van een onderliggend lijden. In 11 gevallen ging het om malaise, braken en/of diarree en val en was er mogelijk sprake van een onvolledig ingevulde doodsoorzaakverklaring, aangezien men doorgaans niet aan deze ziekteverschijnselen overlijdt en deze op andere formulieren ook meestal vergezeld gaan van een onderliggend lijden. De andere 11 sterfgevallen betroffen:

• Longembolie met vermelding van TTS (1)
• Longembolie zonder vermelding van TTS (4)
• Herseninfarct, ischemisch cerebrovasculair accident (3)
• Encephalomyelitis (1)
• Allergische reactie (1)
• Hemolytische anemie (1)

TTS is een bekende (zeldzame) bijwerking, maar kon op basis van de gerapporteerde informatie op de doodsoorzaakverklaring niet in elk geval worden bevestigd. Een longembolie, hersen- of hartinfarct kunnen duiden op een TTS, maar betreffen als zodanig niet bekende bijwerkingen. Encephalomyelitis en hemolytische anemie zijn geen bekende bijwerkingen.

Aanvullend ontbrak op doodsoorzaakverklaringen bij de vermelding cardiaal event een nadere duiding of er mogelijk sprake was van ontsteking van het hartzakje of hartspier hetgeen bekende bijwerkingen zijn.

Van de ontvangen meldingen van overlijdens waarbij vermeld is dat vaccinatie een rol kan hebben gespeeld was de verdeling tussen mannen (51 procent) en vrouwen (49 procent) ongeveer gelijk (figuur 7.3.1). Bij vrouwen betreft het merendeel (69 procent) van de meldingen vrouwen van 80 jaar of ouder; bij de mannen is dat in die leeftijdscategorie 50 procent. In de leeftijdscategorie van 65 tot en met 79 jaar betrof 34 procent van de meldingen mannen en 16 procent vrouwen.

7.4 Discussie

Het onderzoek van de doodsoorzaakverklaringen geeft geen beeld van de kwantitatieve en kwalitatieve bijdrage van het vaccineren tegen COVID-19 aan overlijden. Daar dragen de volgende redenen aan bij:

• Er ontbreekt een koppeling tussen het doodsoorzakenbestand en vaccinatiegegevens (over wanneer en welke vaccins zijn gegeven) zodat verbanden waargenomen in een groep gevaccineerde personen niet kunnen worden vergeleken met een niet blootgestelde controlegroep.
• Het oordeel van de schouwarts is een klinisch oordeel over de oorzaak van het overlijden. Deze kan bij invullen van de doodsoorzaakverklaring geen melding hebben gemaakt van het vaccineren, omdat deze daarvan niet op de hoogte was of het naar diens mening niet bijdroeg aan het overlijden. Hierdoor is ook een vergelijking van doodsoorzaakverklaringen met en zonder vermelding van vaccinatie bijvoorbeeld op het voorkomen van longembolie niet goed mogelijk.
• Uit de analyse van de doodsoorzaakverklaringen, waarop melding is gemaakt van een overlijden waarbij vaccinatie mogelijk een rol kan hebben gespeeld, blijkt dat bij een aanzienlijk deel (75 procent) informatie ontbreekt of te aspecifiek is om te kunnen interpreteren.

Het beeld dat uit de beschrijving naar voren komt moet dus met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en levert geen representatieve kwantitatieve inzichten.

Op moment van schrijven heeft de WHO het voorschrift voor coderen van bijwerkingen van COVID-19-vaccinaties in de doodsoorzakenstatistiek met name als het gaat om de selectie van de vaccinatie als onderliggende doodsoorzaak nog niet voltooid. De implementatie van de definitieve WHO richtlijn geeft handvatten op welke manier omgegaan moet worden met het classificeren van doodsoorzaakverklaringen waarop melding is gemaakt van overlijdens waarbij vaccinatie mogelijk een rol kan hebben gespeeld (WHO, 2022). Zodra de update van de richtlijnen geïmplementeerd is, kan in voorkomende gevallen vaccinatie als onderliggende doodsoorzaak worden aangemerkt in de doodsoorzakenstatistiek.

Bijwerkingen centrum Lareb is in Nederland de organisatie die meldingen van vermoedens van bijwerkingen van geneesmiddelen waaronder de COVID-19 vaccinaties ontvangt en analyseert. Lareb heeft 662 meldingen met een overlijden ontvangen tot 18 februari 2022 en daarover een rapportage uitgebracht (Bijwerkingencentrum Lareb, 2022). Iets meer dan de helft van de meldingen is afkomstig van artsen.

Zorgverleners en nabestaanden melden Lareb niet elk overlijden dat binnen enige tijd na vaccinatie plaatsvindt, maar melden als er een vermoeden is dat er een relatie zou kunnen bestaan tussen de vaccinatie en het overlijden.

Een koppeling met gegevens van het Lareb is vanwege het vigerende privacyreglement niet mogelijk.

Een uitsplitsing naar soort vaccin zoals het Lareb dat doet is op basis van de doodsoorzakenregistratie niet zinvol gezien het zeer geringe aantal gevallen met een specificatie van de naam van het toegediende vaccin op doodsoorzaakverklaringen. Ook voor een vergelijking van de gerapporteerde comorbiditeit op doodsoorzaakverklaringen met een vermelding van vaccinatie als doodsoorzaak met het voorkomen van de desbetreffende comorbiditeit onder overledenen in het algemeen is de onderzochte populatie te klein en niet representatief.

Aangezien het doel van de doodsoorzakenregistratie niet gelegen is in het rapporteren van bijwerkingen van vaccins of geneesmiddelen, rapporteerde het CBS in het verleden deze niet als onderliggende doodsoorzaak. De doodsoorzaakverklaring is ook niet bedoeld voor het registreren van bijwerkingen. In voorkomende gevallen wordt de aandoening waarvoor de behandeling plaatsvond gecodeerd als onderliggende doodsoorzaak. Deze worden volgens ICD-10 voorschrift alleen op de doodsoorzaakverklaring vermeld als zij onderdeel uitmaken van de causale keten die aan het overlijden ten grondslag heeft gelegen, waarop het overlijden vervolgens aan de indicatie of het onderliggend lijden van de medische ingreep wordt toegeschreven (WHO, 2016).

Er is veel aandacht geweest voor het belang van het vermelden van vermoedens van bijwerkingen van COVID-19-vaccins. Hier is op grote schaal gevolg aan gegeven. De indruk bij Lareb is dat de drempel tot het melden daarom laag was. Meldingen zijn niet alleen bij (sterke) vermoedens gedaan, maar ook als het niet geheel onmogelijk geacht werd. Een optelsom van vermoedens kan, na goede analyses, nieuw inzicht in bijwerkingen geven. Belangrijkste verklaring voor het gevonden verschil in aantal tussen CBS en Lareb, is dat het juist de bedoeling is dat bij Lareb alle vermoedens gemeld worden.

7.5 Conclusies

Uit descriptief onderzoek van de doodsoorzaakverklaringen waarop vermeld is dat vaccinatie mogelijk een rol heeft gespeeld bij het overlijden worden de volgende conclusies getrokken:

• In 2021 werden 166 076 doodsoorzaakverklaringen ontvangen; op 162 formulieren werd door artsen een vaccinatie tegen COVID-19 vermeld die mogelijk aan het overlijden heeft bijgedragen.
• In veel gevallen is de beschrijving van het overlijden waarbij vaccinatie mogelijk een rol speelde op de doodsoorzaakverklaringen te beperkt of te aspecifiek om deze vermeldingen te kunnen interpreteren. Dat geldt in nog meerdere mate voor een relatie met het vaccin. Het ontbreken van inzicht in pathologische gegevens draagt hieraan bij.
• Er werd 18 keer vermeld dat een plotseling overlijden aan cardiovasculaire events in verband wordt gebracht met de COVID-19 vaccinatie. Op basis van het beschikbare datamateriaal is er geen inzicht in de mogelijke relatie met de vaccinatie.
• Een substantieel deel van de meldingen heeft betrekking op diagnoses die geen bekende bijwerkingen zijn van vaccins zoals hart- of herseninfarct en acute hartdood.
• Er wordt 22 keer verslechtering van de gezondheid vermeld na vaccinatie tegen COVID-19 als gevolg van koorts, diarree, braken en malaise. Mogelijk hebben bekende bijwerkingen (koorts, malaise, diarree en braken) bijgedragen aan het verslechteren van een al kwetsbare gezondheidssituatie of sluimerende onderliggende conditie.
• In 11 gevallen, waarbij er geen sprake was een onderliggend lijden, werd door artsen op de doodsoorzaakverklaring vermeld dat vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk het startpunt van de causale keten zou kunnen zijn. Hierbij werden zowel bekende bijwerkingen (2) als nog niet als bijwerking bekende aandoeningen (9) vermeld. Ook Bijwerkingencentrum Lareb ontving meldingen van overlijden in samenhang met vaccinatie. Deze meldingen beschikken in de regel over meer achtergrondinformatie wat het mogelijk maakt naar patronen van een samenhang met het vaccin te kijken.
• Aanstaande geactualiseerde WHO-richtlijnen geven handvatten voor de interpretatie van vermeldingen waarbij vaccinatie tegen COVID-19 mogelijk een rol heeft gespeeld bij het overlijden en de selectie van de onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek.