1. Inleiding

Twintig jaar geleden was de financiering van zorg en welzijn heel anders dan tegenwoordig. In 2000 was er het ziekenfonds voor iedereen die in loondienst minder dan ruwweg 29 duizend euro verdiende. Zelfstandigen met een klein inkomen vielen ook onder het ziekenfonds. Wie een hoger inkomen had, was, vrijwillig, particulier verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar. Nu is er de zorgverzekering, verplicht voor bijna iedereen.

Twintig jaar geleden werden de kosten voor langdurige zorg vooral betaald via een volksverzekering voor iedereen, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), en maar voor een klein deel direct door de overheid. Nu wordt de langdurige zorg voor een kleiner deel betaald via een volksverzekering, de Wet langdurige zorg (Wlz), terwijl het aandeel van de overheid duidelijk is toegenomen. En binnen de overheid is het aandeel dat betaald wordt door de gemeenten veel groter geworden.

Twintig jaar geleden werd er ook minder uitgegeven aan zorg en welzijn dan tegenwoordig, in verhouding tot het bruto binnenlands product (bbp). In 2000 waren de uitgaven aan zorg en welzijn 10 procent van het bbp. In 2019, het laatste jaar vóór de coronacrisis, was dat opgelopen tot 13,2 procent. Dat komt overeen met 107 miljard euro. Per inwoner is dat 6 186 euro.

Zorg en welzijn is hierbij breed opgevat en dekt bijvoorbeeld ook het sociaal werk en kinderopvang (zie het kader over definities van zorg). Dit sluit aan bij de definitie van gezondheid door de Wereld Gezondheidsorganisatie. In het Statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization, WHO) is het zo opgeschreven: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of zwakheid.’ Het kader gaat in op verschillende begrippen voor de uitgaven aan zorg en welzijn.

Hoe worden al die uitgaven gefinancierd? En door wie? Hoe heeft de financiering van zorg en welzijn zich ontwikkeld in de afgelopen twee decennia? En hoe verhoudt Nederland zich tot andere landen? Dit artikel gaat in op de vraag hoe het geld dat bedoeld is voor zorg en welzijn uiteindelijk terecht komt bij de verstrekkers of aanbieders van zorg en welzijn. Deze geldstroom loopt dan van financieringsbronnen (huishoudens, werkgevers, overheid, buitenland) (deels) via de fondsen naar de aanbieders van zorg en welzijn. In dit artikel zijn de jaren 2019 en 2020 gebruikt als eindjaren, omdat voor het samenstellen van de cijfers over de stromen van financieringsbronnen naar fondsen en financieringsvormen de gegevens later beschikbaar komen dan de cijfers over de uitgaven aan zorgaanbieders. Bovendien is 2020 een apart jaar vanwege de uitgaven om de coronapandemie te bestrijden. Op het moment van schrijven zijn de cijfers over uitgaven naar type zorgaanbieder en naar type financieringsvorm beschikbaar tot en met 2020; de cijfers over financieringsbronnen zijn beschikbaar tot en met 2019.

Eerst wordt in paragraaf 2 een overzicht gegeven van de ontwikkeling en samenstelling van de uitgaven aan zorg en welzijn tegen de achtergrond van de wijzigingen in het stelsel van zorg en welzijn en de financiering. De bouwstenen om de stromen financiering in beeld te kunnen brengen worden in paragraaf 3 toegelicht met een stroomdiagram. In paragraaf 4 wordt vervolgens de financiering vanuit het oogpunt van de zorgaanbieder bekeken. De vraag daarbij is via welke vorm de zorgaanbieders hun geld krijgen voor de geleverde zorg. Waar de financiering vandaan komt, en hoe die terecht komt bij de verstrekkers van zorg welzijn komt aan bod in paragraaf 5. Dan gaat het om hoe de geldstromen lopen van de financieringsbronnen (zoals huishoudens) al dan niet via de fondsen naar de financieringsvormen (zoals de zorgverzekering). Afgesloten wordt met een vergelijking van de financieringsstromen in Nederland met die van enkele andere landen.

Wie zijn en waren verzekerd?
Op een aantal bijzondere groepen na is iedereen verplicht zich tegen ziektekosten te verzekeren. Tegenwoordig is de Wet langdurige zorg het uitgangspunt voor wie er verzekerd is tegen ziektekosten. Dat zijn, in het kort, zij die in Nederland wonen en/of voor het grootste deel werken, in 2020 circa 17,5 miljoen Wlz-verzekerden. Iedereen die (automatisch) voor de Wlz is verzekerd, is in beginsel verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Daarop zijn twee uitzonderingen: militairen in werkelijke dienst en gemoedsbezwaarden die vanwege hun geloofsovertuiging bezwaar hebben tegen elke vorm van verzekering. Gemoedsbezwaarden betalen wel een vervangende belasting aan het CAK. Ten slotte is er nog een groep die onverzekerd is. Medio 2020 waren er bijna 17,4 miljoen mensen met een zorgverzekering.

In de oude situatie gold de verzekeringsplicht alleen voor mensen met een inkomen onder de ziekenfondsgrens. In 2000 lag de ziekenfondsgrens op circa 29 duizend euro, 17 procent boven een modaal inkomen destijds. Circa 10 miljoen mensen waren toen bij het ziekenfonds verzekerd. Daarnaast waren er enkele aparte groepen met een particuliere verzekering waar echter allerlei wettelijke voorwaarden voor golden: de publiekrechtelijk verzekerden (bepaalde groepen ambtenaren die op grond van de Ambtenarenwet verplicht verzekerd waren) en (vooral) de ouderen die via de standaardpakketpolis (met acceptatieplicht door de ziektekostenverzekeraar) waren verzekerd. In 2000 ging het om respectievelijk (afgerond) 786 duizend en 630 duizend mensen. Zuiver particulier verzekerd waren 4,3 miljoen mensen.

Begrippen zorg en welzijn
In dit artikel wordt een brede definitie gebruikt voor uitgaven aan zorg en welzijn, die aansluit bij de WHO-definitie van gezondheid. Het gaat om de volgende definities:

Zorguitgaven in brede zin (of uitgaven aan zorg en welzijn), waarbij alle activiteiten op het terrein van zorg worden meegenomen, inclusief welzijn, maatschappelijke opvang (onder andere opvang van asielzoekers) en kinderopvang, ongeacht of deze activiteiten als hoofd- of als nevenactiviteit plaatsvinden.
Uitgaven aan gezondheid waarbij de internationale definitie van het System of Health Accounts wordt gevolgd. Daarbij worden alle activiteiten opgesplitst in een deel dat gezien wordt als gezondheidszorg, en een deel dat daarbuiten valt en bijvoorbeeld sociale zorg omvat. Onder deze definitie vallen delen van de langdurige zorg, zolang het maar gezondheid betreft, en niet sociale zorg. Bij sociale zorg kan worden gedacht aan huishoudelijke verzorging en begeleiding. Persoonlijke verzorging, zoals hulp bij wassen en aankleden, wordt nog wel tot gezondheidszorg gerekend. Welzijnswerk, veel jeugdhulp en kinderopvang worden niet meegerekend. Verder telt het System of Health Accounts alleen de consumptieve uitgaven van ingezetenen (in binnen- of buitenland) mee, niet de uitgaven van bijvoorbeeld buitenlandse toeristen in Nederland. Ook uitgaven aan opleidingen tellen niet mee. De definitie van het System of Health Accounts is in internationaal verband afgesproken om vergelijkingen tussen landen mogelijk te maken.
Zorguitgaven betaald uit verplichte verzekeringen. Dit is het deel van de zorguitgaven zoals bedoeld onder punt 1, dat betaald wordt via de Zorgverzekeringswet (tot 2006 door het ziekenfonds), en de verzekering voor langdurige zorg, de Wet langdurige zorg (Wlz) (tot en met 2014 de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)). De verplichting bestaat uit de verplichte deelname.
De uitgaven aan aanbieders van zorg en welzijn volgens de Standaard Bedrijfsindeling van het CBS, die een gedetailleerdere uitwerking is van de Europese indeling NACE (Nomenclature Statistique des Activités Economiques dans la Communauté Européenne) en de internationale indeling ISIC (International Standard Industrial Classification of All Economic Activities). Daarbij worden de aanbieders met diensten voor zorg en welzijn geteld, en alleen als het hun hoofdactiviteit betreft.

Niet direct af te leiden zijn de zorguitgaven waar de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor verantwoordelijk is. Met ingang van de begroting van 2019 wordt hiervoor de benaming Uitgavenplafond zorg (UPZ) gebruikt (voorheen Budgettair Kader Zorg). In de tabel Zorguitgaven; kerncijfers zijn bovengenoemde begrippen 1, 2, 3 en het UPZ bij elkaar gezet.
Maar het begrip zorguitgaven in brede zin vereist meer aanscherping:

De uitgaven betreffen lopende uitgaven voor een jaar, dat wil zeggen dat investeringen niet zijn inbegrepen.
De uitgaven gaan over uitgaven door en voor de cliënt, dat wil zeggen dat uitgaven aan en voor de industrie en groothandel niet meetellen, omdat die al begrepen zijn in de prijs voor goederen die de cliënt gebruikt, of die in de hulp aan de cliënt worden gebruikt.
De uitgaven tussen de zorgverleners onderling tellen niet mee om dubbeltelling te voorkomen.
De uitgaven omvatten de consumptieve uitgaven: binnenlandse consumptie plus consumptie van niet-ingezetenen in Nederland (zoals toeristen en zakenreizigers) plus consumptie van ingezetenen in het buitenland. Ingezetenen (personen die langer dan één jaar in Nederland verblijven, en bedrijven die gevestigd zijn in Nederland, inclusief vestigingen van buitenlandse ondernemingen in Nederland) kunnen zowel de Nederlandse als een andere nationaliteit hebben.
Daarnaast omvatten de uitgaven ook de medische vervolgopleidingen van artsen, de overheadkosten van verzekeraars en de kosten van de organisatie van de zorg en het maken van beleid.

Zoals eerder in dit kader vermeld worden binnen Nederland ook nog de uitgaven onderscheiden waarvoor de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verantwoordelijk is, de uitgaven die vallen onder het Uitgaven Plafond Zorg (UPZ). Behalve beperkter qua activiteiten, is het begrip vooral beperkter omdat het alleen de uitgaven betreft die zijn gefinancierd via de begroting van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De begrotingsuitgaven omvatten in 2019: Wmo Beschermd wonen en overige uitgaven, de uitgaven voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Het netto UPZ is exclusief eigen risico en bijdragen, het bruto UPZ is inclusief eigen risico en bijdragen. Betalingen dan wel financiering via de particuliere aanvullende verzekering, financiering door bedrijven en instellingen en betalingen direct uit eigen middelen tellen niet mee. Behalve door verschillende ontwikkelingen in financieringsvormen wordt het UPZ-bedrag ook beïnvloed door de wisselende omvang van de dekking van de Zorgverzekering en de Wlz.