Hoe betalen wij voor de zorg?

Twintig jaar geleden was de financiering van zorg en welzijn heel anders dan tegenwoordig. In 2000 was er het ziekenfonds voor iedereen die in loondienst minder dan ruwweg 29 duizend euro verdiende. Zelfstandigen met een klein inkomen vielen ook onder het ziekenfonds. Wie een hoger inkomen had, was, vrijwillig, particulier verzekerd bij een ziektekostenverzekeraar. Nu is er de zorgverzekering, verplicht voor bijna iedereen.

Twintig jaar geleden werden de kosten voor langdurige zorg vooral betaald via een volksverzekering voor iedereen, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), en maar voor een klein deel direct door de overheid. Nu wordt de langdurige zorg voor een kleiner deel betaald via een volksverzekering, de Wet langdurige zorg (Wlz), terwijl het aandeel van de overheid duidelijk is toegenomen. En binnen de overheid is het aandeel dat betaald wordt door de gemeenten veel groter geworden.

Twintig jaar geleden werd er ook minder uitgegeven aan zorg en welzijn dan tegenwoordig, in verhouding tot het bruto binnenlands product (bbp). In 2000 waren de uitgaven aan zorg en welzijn 10 procent van het bbp. In 2019, het laatste jaar vóór de coronacrisis, was dat opgelopen tot 13,2 procent. Dat komt overeen met 107 miljard euro. Per inwoner is dat 6 186 euro.

Zorg en welzijn is hierbij breed opgevat en dekt bijvoorbeeld ook het sociaal werk en kinderopvang (zie het kader over definities van zorg). Dit sluit aan bij de definitie van gezondheid door de Wereld Gezondheidsorganisatie. In het Statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie (World Health Organization, WHO) is het zo opgeschreven: ‘Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of zwakheid.’ Het kader gaat in op verschillende begrippen voor de uitgaven aan zorg en welzijn.

Hoe worden al die uitgaven gefinancierd? En door wie? Hoe heeft de financiering van zorg en welzijn zich ontwikkeld in de afgelopen twee decennia? En hoe verhoudt Nederland zich tot andere landen? Dit artikel gaat in op de vraag hoe het geld dat bedoeld is voor zorg en welzijn uiteindelijk terecht komt bij de verstrekkers of aanbieders van zorg en welzijn. Deze geldstroom loopt dan van financieringsbronnen (huishoudens, werkgevers, overheid, buitenland) (deels) via de fondsen naar de aanbieders van zorg en welzijn. In dit artikel zijn de jaren 2019 en 2020 gebruikt als eindjaren, omdat voor het samenstellen van de cijfers over de stromen van financieringsbronnen naar fondsen en financieringsvormen de gegevens later beschikbaar komen dan de cijfers over de uitgaven aan zorgaanbieders. Bovendien is 2020 een apart jaar vanwege de uitgaven om de coronapandemie te bestrijden. Op het moment van schrijven zijn de cijfers over uitgaven naar type zorgaanbieder en naar type financieringsvorm beschikbaar tot en met 2020; de cijfers over financieringsbronnen zijn beschikbaar tot en met 2019.

Eerst wordt in paragraaf 2 een overzicht gegeven van de ontwikkeling en samenstelling van de uitgaven aan zorg en welzijn tegen de achtergrond van de wijzigingen in het stelsel van zorg en welzijn en de financiering. De bouwstenen om de stromen financiering in beeld te kunnen brengen worden in paragraaf 3 toegelicht met een stroomdiagram. In paragraaf 4 wordt vervolgens de financiering vanuit het oogpunt van de zorgaanbieder bekeken. De vraag daarbij is via welke vorm de zorgaanbieders hun geld krijgen voor de geleverde zorg. Waar de financiering vandaan komt, en hoe die terecht komt bij de verstrekkers van zorg welzijn komt aan bod in paragraaf 5. Dan gaat het om hoe de geldstromen lopen van de financieringsbronnen (zoals huishoudens) al dan niet via de fondsen naar de financieringsvormen (zoals de zorgverzekering). Afgesloten wordt met een vergelijking van de financieringsstromen in Nederland met die van enkele andere landen.

In de eerste twee decennia van de 21e eeuw zijn er twee momenten geweest die een zeer grote impact hebben gehad op het zorgstelsel, in het bijzonder op de financiering van zorg en welzijn. De eerste is de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006, met verzekeringsplicht voor bijna alle Nederlanders, acceptatieplicht voor verzekeraars, en het definitief verdwijnen van het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. De tweede is de decentralisatie van veel soorten zorg naar de gemeenten in 2015. In dit hoofdstuk zijn – vanaf 2000 – enkele gebeurtenissen rondom de zorgfinanciering weergegeven die invloed hadden op de financiering en samenstelling van zorg en welzijn.

Sinds 2000 zijn de uitgaven toegenomen van 10 procent van het bbp tot 14,5 procent in 2020. Dat ging niet geleidelijk, maar met een relatief snelle groei in een paar jaren. De groei van de uitgaven aan zorg en welzijn was dus uiteindelijk groter dan de groei van het bbp. Het bbp nam in totaal met 77 procent toe tussen 2000 en 2020, de uitgaven aan zorg en welzijn namen dubbel zo veel toe, met 156 procent. Ook in volume – gecorrigeerd voor prijsstijgingen – namen de uitgaven aan zorg en welzijn harder toe dan het bbp, en wel met 77 procent en 30 procent (periode 2000–2019).

De relatief sterke stijging van de uitgaven als percentage van het bbp in 2020 komt niet alleen omdat het bbp is gedaald vanwege de coronacrisis, maar ook omdat de aanbieders van zorg en welzijn vanuit zorgverzekering en overheid grotendeels zijn doorbetaald om de capaciteit op peil te houden. De andere relatief grote stijgingen van het zorgpercentage in de afgelopen twee decennia hebben onder andere te maken met extra geld om wachtlijsten weg te werken in de jaren tot 2003, en met een daling van het bbp in 2009 als gevolg van de financiële crisis.

Uiteindelijk is in 2020 116 miljard euro uitgegeven aan zorg en welzijn, inclusief kinderopvang. Dat is 8,9 miljard euro (8,3 procent) meer dan in 2019. Dit bedrag is inclusief de zorgbonus en de eerdergenoemde compensaties. Het bedrag in 2020 is ook bijna 2,6 keer zo hoog als in 2000. De compensaties vertekenen het beeld, niet alleen qua omvang, maar ook qua samenstelling van de financiering. Het bedrag in 2019 is bijna 2,4 keer zo hoog als in 2000. Rekening houdend met prijs- en tariefstijgingen zou het bedrag in 2019 lager uitkomen. De waarde van de zorguitgaven in het prijsniveau van 2000 zou in dat geval bijna 1,8 keer (77 procent) hoger zijn dan in 2000.

Invoering Zorgverzekeringswet

Tot en met 2005 was er een tweedeling tussen mensen in het ziekenfonds en mensen met een particuliere ziektekostenverzekering. In het ziekenfonds zaten alle mensen in loondienst met een loon tot ongeveer 17 procent boven het modale inkomen. Voor de anderen restte de particuliere verzekering. Om iedereen toegang tot een ziektekostenverzekering te bieden was in de Wet op de toegang ziektekostenverzekeringen (Wtz) geregeld dat verzekeraars aan iedereen een standaardpakket moesten aanbieden tegen een maximumpremie en met acceptatieplicht voor de verzekeraars. Voor ambtenaren bij provincies, gemeenten, politie en academische ziekenhuizen was er een publiekrechtelijke ziektekostenverzekering. Ambtenaren bij het Rijk en in het onderwijs waren particulier verzekerd. Dat gold ook voor studenten uit een gezin met een hoofdkostwinner die een inkomen had boven de ziekenfondsgrens. Circa twee derde van de mensen viel onder het ziekenfonds (Lever, 2005).

De invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 was een grote omslag. Voor hen die uit het ziekenfonds kwamen was de veel hogere nominale premie voor de nieuwe zorgverzekering het zichtbaarst. In 2005 bedroeg de nominale ziekenfondspremie rond 25 euro per maand (Vektis, 2006), in 2006 bedroeg de gemiddeld betaalde premie voor de zorgverzekering 86 euro per maand (Vektis, 2022). Voor de verzekerden met een laag inkomen was de zorgtoeslag ingevoerd. De eerste twee jaren na de invoering van de Zorgverzekeringswet kon een verzekerde gebruik maken van de no-claim: als er minder zorgkosten waren gemaakt dan het no-claimbedrag kon het verschil terug worden gekregen. In 2008 werd de no-claim afgeschaft en vervangen door het verplichte eigen risico van – toen – 150 euro per jaar. In 2021 zijn de gemiddeld betaalde premie en het verplichte eigen risico opgelopen tot respectievelijk 120 euro per maand en 385 euro per jaar. (Vektis, 2022)

Niet alleen het financiële deel van de zorgverzekering veranderde. Het pakket dat werd betaald uit de zorgverzekering veranderde ook. Enkele voorbeelden: de anticonceptiepil kwam in het basispakket in 2008, maar verdween weer in 2011 voor vrouwen van 21 jaar en ouder. De vergoeding voor de sta-op-stoel verdween in 2009. Vanaf 2009 is de behandeling van ernstige dyslexie in het basispakket opgenomen, in 2016 is de sportarts opgenomen in het basispakket en in 2019 is de vergoeding voor zittend ziekenvervoer verruimd. (CBS)

Langdurige zorg: AWBZ en Wlz

De invoering van de Zorgverzekering betekende dat vanaf 2006 nagenoeg iedere ingezetene van Nederland voor ziektekosten van geneeskundige zorg was verzekerd. De kosten voor langdurige ziekte en zorg waren sinds 1968 verzekerd door de AWBZ (Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten). De AWBZ was een volksverzekering. Iedereen betaalde een inkomensafhankelijke premie. Voor werknemers zat die in de loonheffing die werkgevers inhielden en moesten afdragen aan de belastingdienst (vanwaar het AWBZ-deel door ging naar het AWBZ-fonds). Daarmee was er een dekking voor (buitensporige) ziektekosten voor de hele bevolking.

Sindsdien zijn diverse wijzigingen in de AWBZ doorgevoerd. Hoewel voor de buitenstaander minder zichtbaar, was de overgang van de aanbodgerichte bekostiging van instellingen op een functiegerichte bekostiging in 2003 fundamenteel. Vanaf toen werden functies als behandeling, verpleging, persoonlijke verzorging, huishoudelijke verzorging en begeleiding onderscheiden en ook als zodanig vergoed. Zo werd het mogelijk om de functie huishoudelijke verzorging over te hevelen naar gemeenten bij de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007.

Een andere wijziging met veel impact was het overhevelen van de geneeskundige (curatieve) geestelijke gezondheidszorg (GGZ) uit de AWBZ naar de zorgverzekering in 2008. De duur van de behandeling binnen de curatieve GGZ is meestal beperkt, met een jaar als praktisch afkappunt. Langer durende behandelingen bleven in 2008 vergoed worden door de AWBZ.

De grootste verandering was het beëindigen van de AWBZ in 2015. De Wet langdurige zorg (Wlz) was de gedeeltelijke opvolger. De Wlz is er alleen nog voor de zware zorg, waarbij meestal opname in een zorginstelling zoals een verpleeghuis nodig is. Verzorging en behandeling thuis kunnen nog wel, via bijvoorbeeld een Volledig Pakket Thuis. De (ambulante) begeleiding was ook met ingang van 2015 overgeheveld naar de Wmo, en daarmee tevens de financiering. De aard van de financiering veranderde van een sociale verzekering in directe overheidsfinanciering. Andere soorten zorg die naar de zorgverzekering overgeheveld werden, waren de wijkverpleging (inclusief persoonlijke verzorging), de zintuiglijke gehandicaptenzorg en (ook) het tweede en derde jaar geestelijke gezondheidszorg met opname. (Bronsveld-de Groot en Riksen, 2014)

Ten slotte werd in 2015 de provinciale jeugdzorg (taken en financiering) overgeheveld naar de gemeenten. Vanaf dat moment wordt er gesproken over jeugdhulp.

Effecten op de uitgaven

Al deze veranderingen hebben meestal niet direct een duidelijk effect op de ontwikkeling van het totaal van de uitgaven aan zorg en welzijn. De in het oog springende veranderingen in de relatieve (vergeleken met het bbp) omvang van de uitgaven zijn meer uitgaven om wachtlijsten in de zorg weg te werken (jaren 2000–2003), toename van de relatieve uitgaven aan zorg en welzijn door de financiële crisis (afname bbp) (jaren 2008–2009), een geleidelijke daling van de relatieve uitgaven (jaren 2012–2017). In deze laatste periode beperkten de kabinetten de ruimte voor groei. En tot slot de stijging van de relatieve uitgaven voor zorg in brede zin door de coronapandemie en de afname van het bbp (2020).

In zorg en welzijn vindt de betaling bijna nooit tegelijk plaats met de levering van zorg en welzijn. Zorggebruikers betalen de zorgaanbieders meestal niet direct. Nederlanders betalen premies voor hun zorgverzekering aan zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars contracteren zorgverleners die zorg verlenen aan de Nederlanders die dat nodig hebben. Burgers betalen direct aan de aanbieders van zorg of welzijn voor de niet verzekerde zorg.

In het stroomdiagram is voor 2019 samengevat hoe de financiering van de zorgaanbieders tot stand komt. Een dergelijk overzicht is samengesteld door het combineren van bronnen, waardoor publicatie mogelijk is anderhalf jaar na afloop van het verslagjaar. In het diagram zijn vier blokken zichtbaar, waartussen de geldstromen lopen. De breedte van de stroom geeft de omvang van de stroom weer. In deze paragraaf wordt het overzicht gegeven van de stromen aan de hand van het stroomdiagram.

Financieringsbronnen

In het blauwe blok links staan de vier financieringsbronnen die samen de zorg betalen: 1. huishoudens, 2.overheid, 3. Vennootschappen, werkgevers en 4. buitenland. Huishoudens omvatten ook zelfstandigen als privépersoon. Zij betalen bijvoorbeeld ook de inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering (in de stroom betalingen van huishoudens naar het zorgverzekeringsfonds). Vennootschappen, werkgevers omvatten als financieringsbron bedrijven met personeel, maar ook de overheid in haar rol als werkgever. De inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering wordt door de werkgevers afgedragen en vormt de stroom betalingen aan het zorgverzekeringsfonds. De overheid als financieringsbron wordt beschouwd in haar rol als herverdeler van gelden.

Vanuit de financieringsbronnen lopen verschillende stromen naar de financieringsvormen, waarvan een deel eerst langs de fondsen gaat. Bijvoorbeeld inkomensafhankelijke bijdragen, nominale premies, subsidies, directe betalingen, overdrachten.

Fondsen

In het paarse blok rechts van de financieringsbronnen staan twee fondsen: het Zorgverzekeringsfonds en het Fonds langdurige zorg. Deze twee fondsen worden beheerd door het Zorginstituut Nederland. Vanuit het Zorgverzekeringsfonds worden zorgverzekeraars betaald, die op hun beurt de zorgverleners betalen. Daarnaast worden ook zorgverleners betaald op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Vanuit het Fonds langdurige zorg worden de zorgkantoren betaald die weer de zorgverleners betalen.

Financieringsvormen

Het oranje blok rechts van het midden omvat de financieringsvormen. Een financieringsvorm is de manier waarop en de regeling waarmee het geld bij de zorgaanbieders terecht komt. Onder de financieringsvormen vallen zowel de directe betalingen aan zorgaanbieders, zoals tandartsrekeningen voor niet verzekerde zorg en de paracetamol in de supermarkt, als de financiering die geregeld is via de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg. De financieringsvorm overheid omvat alle betalingen aan aanbieders van zorg en welzijn door de overheid op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Jeugdwet, de Wet publieke gezondheid en overige betalingen door de overheid voor geleverde zorg en welzijn (dat wat betaald wordt door het Rijk, provincies en gemeenten). Onder de financieringsvorm vennootschappen vallen de bedrijven met personeel in dienst. Een groot deel van de betalingen door bedrijven is voor arbozorg. In de totalen van de financieringsvormen in het stroomdiagram zijn ook de verschillen tussen de bronnen verwerkt.
In de wijze waarop deze geldstromen worden behandeld is het System of Health Accounts gevolgd. Dat betekent dat betalingen binnen het eigen risico van de zorgverzekering van huishoudens geacht worden direct naar de zorgverleners te gaan, ook al worden die meestal afgedragen aan de zorgverzekeraar die de zorgverleners heeft betaald.

Aanbieders van zorg en welzijn

Onder het groene blok rechts staan de aanbieders van zorg en welzijn. Dit zijn zowel de instellingen, praktijken, organisaties en bedrijven met hoofdactiviteiten zorg en welzijn, jeugdzorg en kinderopvang (goederen en diensten), als ook de instellingen waarvoor die activiteiten een relatief klein deel van àlle activiteiten uitmaken.

Het aandeel in de uitgaven van verschillende zorgaanbieders

De relatieve uitgaven aan zorg van de diverse zorgaanbieders zijn tussen 2000 en 2020 veranderd. Het grootste aandeel in de uitgaven hadden en hebben de aanbieders van de medisch-specialistische zorg zoals ziekenhuizen en klinieken. Dat was 23,8 procent in 2000 en is 26,8 procent in 2020. Wat opvalt is dat het aandeel van de groep overige aanbieders van gezondheidszorg flink is afgenomen (van 18,5 procent naar 13,8 procent). Daaronder vallen bijvoorbeeld de apotheken, opticiens, audiciens, GGD’en, arbodiensten, ambulancediensten, huisartsenlaboratoria en de uitgaven voor kankerscreenings. Eén reden hiervoor is de wijziging in 2012 van de financiering van dure geneesmiddelen, die ging van de apotheken naar de ziekenhuizen. Het lagere aandeel weerspiegelt vooral het gegroeide aandeel van aanbieders van verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en medisch-specialistische zorg. In 2020 is het aandeel van de overige aanbieders echter iets hoger vanwege de extra uitgaven aan vaccinatie tegen COVID-19 en het testen op corona in laboratoria.

Financiering van de aanbieders van zorg en welzijn

In 2020 was de overheid direct verantwoordelijk voor 23 procent van de uitgaven aan zorg en welzijn. Vanwege de Coronapandemie was dat drie procentpunt meer dan in 2019. Ten opzichte van 2000 was het 2019 aandeel van de overheid maar liefst 8,8 procentpunt hoger. Dat komt voor een groot deel door invoering van de Wmo in 2007 en de uitbreiding daarvan in 2015. Ten slotte zijn in 2020 het hogere aandeel (directe) overheidsuitgaven vanwege de coronapandemie te zien.

Het aandeel van de verplichte en premiegefinancierde zorg is tussen 2000 en 2020 gestegen van 57 procent tot 62 procent van de uitgaven aan zorg en welzijn. Dat heeft vooral te maken met de overgang van het ziekenfonds en van het grootste deel van de vrijwillige, particuliere, ziektekostenverzekeringen naar de basisverzekering in 2006. Tussentijds, in 2010, was het aandeel overigens nog hoger (66 procent).

Het kleinere aandeel van de Wlz in 2015 vergeleken met de AWBZ in eerdere jaren springt in het oog. Een groot deel van de AWZB-gefinancierde zorg is in dat jaar overgeheveld naar de door de overheid betaalde zorg en de zorgverzekering.
De som van directe overheidsfinanciering en premiefinanciering wordt wel aangeduid met publieke financiering. In 2019 bedraagt deze 83 en in 2020 85 procent van alle uitgaven voor zorg en welzijn.

In 2000 nam het ziekenfonds ruim 28 procent van de uitgaven aan zorg en welzijn voor zijn rekening. Via particuliere verzekeringen (waaronder ook de standaardpakketpolis) werd bijna 14 procent betaald. In 2010 nam de (basis)zorgverzekering ruim 40 procent voor zijn rekening, de particuliere verzekeringen die alleen nog aanvullende dekking geven bijna 5 procent.

Het aandeel eigen betalingen door huishoudens lag in 2020 op 9 procent. Dat percentage fluctueert in de jaren 2000–2020 tussen 8 en 12 procent. De eigen betalingen zijn de som van de directe eigen betalingen, het eigen risico en de eigen bijdragen. Wel is duidelijk dat het aandeel eigen bijdragen en eigen risico sinds de invoering van het eigen risico in de basisverzekering in 2008 is toegenomen. De stijging van 4,3 procent tot 5,8 procent van het aandeel van het eigen risico en eigen bijdragen tussen 2011 en 2013 is vrijwel volledig te herleiden op de stijging van het eigen risico van 170 euro per volwassen verzekerde in 2011 tot 350 euro in 2013. Daarna is het eigen risico langzaam verhoogd tot 385 euro in 2016, en op dat niveau gebleven. Bij stijgende uitgaven nam zo het aandeel eigen risico en bijdragen af tot in 2020.

Zorgaanbieders en de wijze van financiering

Zorgverleners krijgen hun inkomsten uit diverse financieringsbronnen. Ziekenhuizen en medisch specialisten halen het overgrote deel van hun inkomsten uit de zorgverzekering (bijna 82 procent). In 2000 was het aandeel uit het ziekenfonds en particuliere verzekeringen samen 6 procentpunt hoger (88 procent). Het aandeel eigen betalingen (inclusief het eigen risico) is groter geworden sinds 2000. De aanbieders van verpleging, verzorging en thuiszorg (grotendeels ouderenzorg) krijgen voor het grootste deel (ruim 57 procent) de financiering via de Wet langdurige zorg. In 2000 werd via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten nog meer gefinancierd (ruim 81 procent). Opvallend zijn in 2020 de lagere eigen betalingen (met name de eigen bijdrage Wlz) en de financiering via de zorgverzekering (met name wijkverpleging en -verzorging).

Grote verschuivingen in de financieringswijze zijn zichtbaar bij de aanbieders van geestelijke gezondheidszorg. In 2000 was deze zorg bijna volledig gefinancierd via de AWBZ, in 2020 gaat het grootste deel via de zorgverzekering of via de overheid (en dan vooral via de gemeenten, zoals beschermd wonen en jeugdpsychiatrie). Nog maar een klein deel loopt via de Wlz. Daarentegen is er minder veranderd bij de financiering van de aanbieders van gehandicaptenzorg. In 2000 werd het overgrote deel betaald uit de AWBZ, in 2020 door de Wlz als verzekering voor langdurige zorg. Alleen enige begeleiding en dagbesteding (op grond van de Wmo) wordt nu betaald door de gemeenten, de financiering van behandeling van zintuiglijk gehandicapten is naar de zorgverzekering gegaan.

De samenstelling van de financiering van de kinderopvangaanbieders is sterk gewijzigd. In 2000 werd het grootste deel van de opbrengsten van kinderopvangaanbieders nog verzorgd door bedrijven, gevolgd door de eigen betalingen van gezinnen. In 2020 is het aandeel eigen betalingen gedaald tot circa 20 procent van de uitgaven aan kinderopvang. De rest wordt nu betaald door de overheid aan de aanbieders kinderopvang. Overigens is het aandeel eigen betalingen daarmee nog hoog in verhouding tot de aandelen bij andere aanbieders van zorg en welzijn. Ten slotte is het aandeel van de uitgaven aan kinderopvang in het totaal van de uitgaven voor zorg en welzijn tussen 2000 en 2020 bijna verdubbeld van 2,4 procent in 2000 tot 4,5 procent in 2020.

De uitgaven aan zorg en welzijn werden in 2019 uiteindelijk voor 36 procent betaald door sociale premies. Dat zijn de inkomensafhankelijke bijdragen voor de zorgverzekering en de Wet langdurige zorg. De overheid zelf draagt met overdrachten voor 34 procent bij. Dat is duidelijk meer dan in 2000, toen het 22 procent bedroeg. Ook hier zijn de effecten van het overbrengen van premiegefinancierde zorg via de AWBZ naar de gemeenten in 2015 zichtbaar. Een belangrijk verschil tussen 2000 en 2019 is de nominale zorgverzekeringspremie, die in 2019 14 procent van de uitgaven aan zorg en welzijn financiert.

De zorgverzekering zelf wordt uiteindelijk voor 31 procent gefinancierd uit de premiebetalingen aan zorgverzekeraars – na aftrek van de zorgtoeslag. De bijdrage van de overheid via de zorgtoeslag en de directe bijdrage voor kinderen omvat bijna 20 procent. De bijdrage via de sociale premies – de inkomensafhankelijke bijdrage – is bijna 50 procent (opgebracht door werkgevers, werknemers, gepensioneerden en zelfstandigen), terwijl de nominale premie voor 31 procent bijdraagt. Het eigen risico en de eigen bijdragen (zoals voor sommige geneesmiddelen) zijn niet meegeteld bij de zorgverzekeringsuitgaven, maar tellen mee als eigen betalingen van huishoudens aan zorgaanbieders. De andere premiegefinancierde verplichte verzekering, de Wlz, kent overigens een grotere bijdrage door de overheid, 27 procent in 2019.

Financieringsbron Overheid en publieke financiering

In het vorige hoofdstuk was te zien dat het aandeel publieke financiering, gemeten met de financieringsvormen overheid plus verplichte premiegefinancierde verzekeringen, is gestegen van 72 procent in 2000 naar 83 procent in 2019, vooral door de invoering van de voor iedereen verplichte zorgverzekering in 2006. Deze zorgverzekering wordt gevoed door verschillende soorten geldstromen: de nominale premie aan de verzekeraars, maar ook de inkomensafhankelijke bijdrage die de werkgevers voor hun rekening nemen. Bovendien worden de zorgkosten voor kinderen gedragen door de overheid.

Wat de overheid als financieringsvorm bijdraagt aan zorguitgaven in brede zin is overigens niet het deel dat de overheid zelf als financieringsbron bijdraagt. Het grootste deel dat de overheid bijdraagt is wel het deel dat ook als financieringsvorm zichtbaar is (21 miljard euro) (oranje blok in het stroomdiagram). Daaronder bevinden zich de kinderopvangtoeslag (3,1 miljard euro voor de kinderopvang in het groene blok met welzijn), en alle uitgaven die de overheid direct aan aanbieders van zorg en welzijn spendeert. Maar de overheid als financieringsbron betaalde in 2019 ook voor:

• de kinderen onder de zorgverzekering (4,4 miljard euro, van de financieringsbron overheid naar het zorgverzekeringsfonds),
• de zorgtoeslag (4,9 miljard euro, in het stroomdiagram weergegeven als een stroom van de financieringsbron overheid naar het blok zorgverzekeringen/WMG),
• en aan het Fonds langdurige zorg (bijdrage van 5,7 miljard euro). De bijdragen voor het Fonds langdurige zorg weerspiegelen dat de premiebetalingen niet voldoende zijn om het Fonds langdurige zorg in stand te houden.

Financieringsbron Vennootschappen, werkgevers

Werkgevers dragen in 2019 uiteindelijk voor 18,4 miljard euro (17 procent) bij aan de zorguitgaven. Het grootste deel wordt gevormd door de inkomensafhankelijke bijdrage zorgverzekering die gedragen wordt door de werkgevers (inclusief de overheid als werkgever). In 2019 ging het om 16,3 miljard euro. Het restant van ruim 2 miljard euro zijn de uitgaven van bedrijven met personeel aan arbo- en reïntegratiediensten en andere ondersteunende diensten (inclusief zelfstandigen als werkgever). 
De verplichte afdracht aan de overheid door werkgevers voor kinderopvang blijft in het stroomdiagram met stromen van links naar rechts buiten beeld. Die afdracht kan echter ook beschouwd worden als een bijdrage door de financieringsbron vennootschappen, werkgevers. Inclusief die werkgeversbijdrage kinderopvangtoeslag is het aandeel dat de financieringsbron vennootschappen, werkgevers bijdragen aan de financiering van zorg en welzijn 18 procent.

Financieringsbron Betalingen door huishoudens

De betalingen door huishoudens (inclusief zelfstandigen) zijn gestegen van 2 211 euro per volwassene in 2000 tot 3 766 euro in 2019, een stijging van 70 procent. Dat is minder dan de stijging van de betalingen door alle financieringsbronnen samen, die meer dan verdubbeld is van 3 761 euro per volwassene in 2000 tot 7 654 euro in 2019. De betalingen door huishoudens omvatten in 2019 de nominale premie zorgverzekering waarbij de zorgtoeslag er al van af is (die is geboekt als overdracht van de overheid), de premies aanvullende verzekering, de eigen betalingen, de inkomensafhankelijke premie voor de Wlz, en de inkomensafhankelijke bijdrage (premie) voor de zorgverzekering door zelfstandigen en gepensioneerden.

Het aandeel van de betalingen door huishoudens is gedaald van 59 procent in 2000 tot 49 procent in 2019. Kijkend naar de onderdelen van de betalingen door huishoudens is onmiddellijk zichtbaar dat het aandeel inkomensafhankelijke premies is gedaald tot iets boven de 40 procent. Ook het aandeel van de premies particuliere verzekering is lager als gevolg van het verdwijnen van het basispakket uit de particuliere verzekering. Aan particuliere verzekeringen zijn enkel aanvullende verzekeringen overgebleven. De lagere aandelen zijn opgevuld door de premies voor de basisverzekering, die afgesloten wordt bij particuliere verzekeraars. Wel is het zo dat een deel van de zorg die in 2000 nog door huishoudens direct of via verzekering werd betaald nu voor rekening van de overheid komt. Voorbeelden zijn de zorg via de Wmo en de jeugdpsychiatrie.

Financieringsbron Buitenland

Tot slot betalen de landen van de Europese Unie en enkele andere landen met wie Nederland een verdrag heeft voor de kosten van gezondheids- en langdurige zorg van hun landgenoten die in Nederland langdurig verblijven (de dunne lijntjes van de financieringsbron buitenland naar de fondsen in het stroomdiagram in hoofdstuk 3). Het grootste deel van de betalingen (circa 230 miljoen euro) betreft echter zorg door Nederlandse aanbieders aan buitenlanders die kort verblijven in Nederland.

Het Nederlandse systeem van zorgverzekering, waarbij via private zorgverzekeraars de financiering van de (vooral geneeskundige) zorg plaatsvindt, is redelijk uniek in de wereld. Zwitserland heeft iets vergelijkbaars en de Verenigde Staten hebben met de invoering van de Affordable Care Act (Obamacare) hiervan ook delen overgenomen. Maar uiteindelijk wordt in Nederland nog een deel van de zorg uit de belastingen betaald via de overheidsbijdrage voor kinderen, en wordt een deel van de bevolking (deels) gecompenseerd voor de zorgpremie en eigen risico.

Er zijn ook landen die voor een belangrijk deel voor hun gezondheidszorg afhankelijk zijn van financiering vanuit het buitenland. Maar buitenlandse financiering hoeft niet altijd buitenlandse hulp te betekenen. In Nederland worden de uitgaven van inwoners met een EU-nationaliteit betaald door het EU-land van herkomst, en hoeven degenen die in Nederland wonen (en vaak werken) geen premie te betalen voor de zorgverzekering. Het gaat slechts om 0,03 procent van de uitgaven via de zorgverzekering. Voor de Nederlanders die in een ander EU-land (en enkele andere landen waar Nederland een verdrag mee heeft gesloten) wonen, betaalt de Nederlandse overheid aan het EU-land voor het gebruik van gezondheidszorg.

Bij een vergelijking met andere landen worden de cijfers volgens het System of Health Accounts gebruikt. Daarmee zijn de definities eenduidig voor alle landen en is ook bepaald welke zorg wordt meegeteld en welke niet. De belangrijkste onderdelen die naast de medische en paramedische zorg ook meetellen zijn de behandeling, verpleging en persoonlijke verzorging binnen de langdurige zorg, preventieve zorg en de uitgaven om het gezondheidszorgsysteem te administreren en besturen.

Voor de vergelijking zijn de buurlanden van Nederland gekozen, plus de Scandinavische landen, Spanje, Polen, Zwitserland omdat ook daar een verplichte zorgverzekering is, en de Verenigde Staten als groot niet-Europees land. Over Frankrijk waren helaas geen gegevens beschikbaar over opbrengsten van financieringsvormen.

De uitgaven voor gezondheidszorg als percentage van het bbp zijn het hoogst in de Verenigde Staten, het laagst in Polen. In de andere hier gekozen landen ligt dit percentage tussen de 9 en 12 procent. Nederland bevindt zich in het midden met uitgaven voor gezondheid van 10,2 procent van het bbp.

De landen verschillen in organisatie en structuur van de financiering van de gezondheidszorg. Dat is duidelijk zichtbaar uit de verdeling van de financiering van de zorg naar de opbrengsten.

Aan de ene kant van het spectrum bevinden zich de landen met duidelijk door de overheid betaalde maar ook aangestuurde gezondheidszorg, aan de andere kant de landen waar de financiering wel centraal is geregeld, maar waar de gezondheidszorg (veel) minder centraal wordt aangestuurd. De landen zijn gerangschikt naar de relatieve inbreng van overheidsoverdrachten in de financiering. Bij Noorwegen gaat het om maar liefst 86 procent van alle financiering. Ook is bij Noorwegen geen vrijwillige verzekering gerapporteerd. Zweden, Denemarken en het Verenigd Koninkrijk zijn ook landen met een relatief hoog aandeel overheidsfinanciering. Meer nog: in die landen is er geen zorg die sociaal is verzekerd (zoals in een ziekenfonds bijvoorbeeld).

Finland en Spanje hebben wel enige sociale premies die bijdragen aan de financiering, maar zijn toch ook grotendeels landen waar de financiering van de gezondheidszorg afhangt van overheidsgeld. In de Verenigde Staten en Zwitserland speelt de verplichte (particuliere) verzekering een grote rol, met financieringsaandelen door nominale (niet inkomensafhankelijke) premies van meer dan 30 procent. In Nederland is dat 17 procent, omdat een groot deel via inkomensafhankelijke bijdragen wordt opgebracht, die als sociale premies worden gerekend. In België, Duitsland en Polen, maar ook in Nederland is het aandeel sociale premies meer dan 30 procent. In Duitsland en Polen is dat meer dan 60 procent.

Tot slot geeft het aandeel eigen betalingen ook inzicht in hoe afhankelijk een land is van de individuele draagkracht van haar inwoners. Eigen betalingen omvatten niet alleen de directe betalingen aan zorgaanbieders, vaak voor geneesmiddelen, tandheelkundige zorg, brillen of gehoorapparaten, maar ook de eigen bijdragen of eigen risico in verzekerde zorg.

In Nederland is het aandeel eigen betalingen in de uitgaven aan gezondheidszorg volgens de internationale definitie 10,6 procent (2019). Dat is laag in vergelijking met andere landen. In Zwitserland is het aandeel eigen betalingen maar liefst 25,3 procent. In de Verenigde Staten is het aandeel iets hoger dan in Nederland. Daarbij moet worden opgemerkt dat 10 procent van de Amerikanen niet is verzekerd, de resterende 90 procent is in meerderheid particulier verzekerd.

Omdat niet alle cijfers beschikbaar waren voor 2020, zijn de conclusies verdeeld in een stuk met de beschikbare cijfers tot en met 2020, en in stuk met de cijfers tot en met 2019. Daarnaast is 2020 een apart jaar vanwege de uitgaven om de coronapandemie te bestrijden.

2000-2020: veranderingen in de uitgaven aan zorg en welzijn en hun financiering

De uitgaven aan zorg en welzijn als percentage van het bbp zijn toegenomen van 10 procent in 2000 tot 14,5 procent in 2020. Die groei is onder andere te verklaren door hogere uitgaven om wachtlijsten te bestrijden (jaren 2000–2003), lagere bbp-groei vanwege de financiële crisis (jaren 2008–2009), en de coronapandemie (2020). Daarnaast spelen natuurlijk ook andere ontwikkelingen zoals vergrijzing een grote rol.

De wijzigingen in de financiering van de uitgaven aan zorg en welzijn hebben vooral in andere jaren plaatsgevonden. Te noemen zijn de invoering in 2006 van de zorgverzekering en de decentralisatie van veel soorten zorg naar de gemeenten in 2015, die gepaard ging met een wijziging van premiegefinancierde zorg naar zorg die betaald werd uit belastingen.

Binnen de uitgaven aan zorg en welzijn is het grootste deel bestemd voor de uitgaven aan aanbieders van medisch-specialistische zorg als ziekenhuizen en klinieken. Dat aandeel is gestegen van bijna 24 procent in 2000 tot bijna 27 procent in 2020. Ook het aandeel van de aanbieders van verpleging en verzorging is gestegen. Aan de andere kant is het gezamenlijke aandeel van ondersteunende diensten, preventie en genees- en hulpmiddelen gedaald.

Overheid en verplichte verzekeringen zijn in 2020 verantwoordelijk voor 85 procent van de uitgaven aan zorg en welzijn. In 2000 was dat nog 72 procent. Dat percentage is in 2020 als volgt verdeeld: 23 procent is voor de directe uitgaven door de overheid, bijna 42 procent voor de zorgverzekering en 20 procent voor de zorg volgens de Wet langdurige zorg. Aanvullende (vrijwillige) verzekeringen hadden een aandeel van 4 procent. In 2000 lagen de verhoudingen anders, met een aandeel voor het ziekenfonds van 28 procent en voor vrijwillige (particuliere) verzekeringen van bijna 14 procent. Ten slotte betalen ook huishoudens direct aan zorg en welzijn aanbieders (ruim 9 procent in 2020) en bedrijven en buitenland (2 procent).

2000-2019: veranderingen in de bijdragen aan de financiering

De zorgverzekering, de Wet langdurige zorg en zijn voorganger de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zijn vooral premiegefinancierd. Dat betekent niet dat àlle uitgaven door premiebetalingen gedekt worden. Zo wordt in 2019 de zorgverzekering voor bijna 20 procent gefinancierd door de overheid (voor de kinderen in de zorgverzekering, zorgtoeslag) en de Wlz voor 27 procent.

Uiteindelijk droeg in 2000 de overheid voor 23 procent bij aan de financiering van zorg en welzijn, en in 2019 voor 34 procent. Werkgevers (inclusief overheid als werkgever) namen 17 procent voor hun rekening. Indien rekening wordt gehouden met de werkgeversbijdrage voor de kinderopvangtoeslag zijn de verhoudingen in 2019 ruim 32 procent voor de overheid en 18 procent voor de werkgevers. Het grootste deel (49 procent) betalen de huishoudens. In 2000 was dat nog 59 procent.

Binnen het aandeel van de financiering van zorg en welzijn dat huishoudens dragen is overigens wel het zwaartepunt verschoven van inkomensafhankelijke premies naar nominale premies voor de zorgverzekering en voor aanvullende verzekeringen. Het aandeel eigen betalingen aan aanbieders van zorg en welzijn is eveneens toegenomen. Daarbinnen is in de afgelopen twintig jaar het aandeel voor eigen risico en eigen bijdragen groter geworden.

2019: Vergelijking met andere landen

In vergelijking met België en Duitsland geeft Nederland in 2019 met 10,2 procent van het bbp minder uit aan gezondheidszorg. Het is wel meer dan Denemarken en Finland. Tenslotte is in Nederland is het aandeel eigen betalingen aan zorgverleners in de uitgaven aan gezondheidszorg volgens de internationale definitie met 10,6 procent in 2019 laag in vergelijking met andere landen.

Statline – Zorguitgaven; opbrengsten van financieringsregelingen

Statline – Geldstromen in de zorg; uiteindelijke financiering

Statline – Zorguitgaven; zorgaanbieders en financiering

Statline – Zorguitgaven; kerncijfers

Statline – Basisverzekering (Zvw); kosten per persoon, inkomen

Statline – Zorguitgaven; volume- en prijsontwikkelingen

Statline – Bbp, productie en bestedingen; kwartalen, waarden, nationale rekeningen

OECD: Health expenditure and financing

OECD: Revenues of health care financing schemes

Relevante links

Stroomschema's van geldstromen in de zorg

Pakketwijzigingen Zorgverzekeringswet

Constitution of the World Health Organization

Statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie

Bronsveld-de Groot, M. en K. Riksen (2014), Langdurige zorg: karakteristieken en een vooruitblik. In:  CBS, Gezondheid en zorg in cijfers 2014, (Den Haag, 2014), 75–76. Gezondheid en zorg in cijfers 2014 (cbs.nl)

Lever (2005), M., Budgettaire en economische effecten van de Zorgverzekeringswet, CPB Memorandum 112 (Den Haag, 6-4-2005), 3.

Vektis (2006), Zorgmonitor 2006. Financiering van de zorg in 2005 (Zeist, 2006), 33.

Vektis (2022): Figuur 3.3. In: Alle feiten & cijfers over verzekerdenmobiliteit 2021 | Vektis.nl