3. Resultaten

Het meervoudig coderen van de doodsoorzaak levert zeer veel gegevens (grote tabellen) op die hier niet allemaal in detail kunnen worden besproken. Steeds zal daarom de manier van interpreteren worden aangegeven en worden de belangrijkste waargenomen patronen beschreven. Selectie (SRMU) en samenhang (CDAI) van doodsoorzaken vormen daarbij de rode draad. Paragrafen 3.1 tot en met 3.3 beschrijven de resultaten voor Nederland om deze vervolgens aan een internationale vergelijking te onderwerpen (paragraaf 3.4). Een lezer met specifieke belangstelling voor een bepaalde ziekte of aandoening wordt aangeraden deze in de hierna volgende figuren of bijlage van tabellen nader te bestuderen op representatie in de statistiek of samenhang met andere doodsoorzaken. 

3.1 Het aantal doodsoorzaken op B-formulieren in Nederland

Het aantal doodsoorzaken geeft een beeld van de omvang van de gerapporteerde multicausaliteit bij overlijden. Gemiddeld worden op een B-formulier in Nederland 3,0 doodsoorzaken gerapporteerd. Wanneer de gerapporteerde tekenen van het overlijden (hart-of ademstilstand en shock) niet worden meegeteld, blijven er gemiddeld 2,8 doodsoorzaken op een B-formulier over. Ongeveer 22 procent van de B-formulieren bevat dan slechts één doodsoorzaak, waarbij longkanker, beroerte en dementie het vaakst voorkomen. Het merendeel van de B-formulieren (78 procent) bevat twee of meer doodsoorzaken. Het overlijden aan twee doodsoorzaken betreft vooral de gemetastaseerde kanker (bijvoorbeeld: longkanker met hersenmetastase, of borstkanker met longmetastase), het overlijden aan drie doodsoorzaken vooral een dementie of COPD met meerdere complicaties (bijvoorbeeld: dementie met slikstoornissen en uitdroging, of COPD met een hartfalen en longontsteking), en het overlijden aan vier doodsoorzaken voegt daar diabetes mellitus (suikerziekte) met meerdere complicaties aan toe (bijvoorbeeld: diabetes mellitus met nier- of oogaandoeningen en vaatafsluitingen in de benen). 

Er is geen verschil in de verdeling van het aantal doodsoorzaken tussen mannen en vrouwen. Wel is er een verschil naar leeftijd. De overledenen jonger dan 65 jaar hebben relatief meer B-formulieren met één of twee doodsoorzaken dan overledenen van 65 jaar of ouder. Tegelijkertijd hebben de overledenen van 65 jaar of ouder relatief meer B-formuleren met drie of meer doodsoorzaken dan overledenen jonger dan 65 jaar. Dat is in overeenstemming is met de toename van multi- of co-morbiditeit in de loop van het leven. Het niet meetellen van de tekenen van overlijden heeft geen invloed op dit patroon, maar veroorzaakt wel een verschuiving naar B-formulieren met maar één of twee doodsoorzaken. 

3.2 De gestandaardiseerde selectie ratio (SRMU) van doodsoorzaken in Nederland

Tabel 3.2.1 in de tabellenbijlage toont de SRMU voor vijftien hoofdgroepen van doodsoorzaken (zie bijlage 1) uitgesplitst naar leeftijd en geslacht. Hoe hoger de SRMU, hoe minder vaak een ziekte of aandoeningen bij vermelding op het B-formulier als onderliggende doodsoorzaak in de Doodsoorzakenstatistiek wordt aangetroffen. Een relatief hoge SRMU wordt aangetroffen bij de doodsoorzakenhoofdgroepen voor symptomen (8,09), endocriene stoornissen (7,17) en bloedziekten (6,12). Deze doodsoorzaken worden dus 6 tot 8 keer zo vaak aangetroffen op een B-formulier als in de Doodsoorzakenstatistiek. Een relatief lage SRMU is er bij de nieuwvormingen (1,10). De SRMU is bij overleden mannen gemiddeld hoger (3,71) dan de SRMU bij overleden vrouwen (3,60). Bij overledenen jonger dan 65 jaar is de SRMU gemiddeld lager dan bij overledenen van 65 jaar en ouder, behalve bij hoofdgroepen die infectie- of psychische ziekten bevatten. De uitsplitsing naar specifieke doodsoorzaken (tabel 3.2.2.) toont welke dit zijn.

Tabel 3.2.2 (tabellenbijlage) toont de SRMU voor 71 doodsoorzaken uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (zie bijlage 2; uitzaaiingen (groep 24) worden niet in deze tabel aangetroffen, omdat deze volgens ICD-10 richtlijnen nooit onderliggende doodsoorzaak kunnen worden). Deze uitsplitsing geeft in de eerste plaats een verklaring voor de SRMU van de doodsoorzakenhoofdgroepen (zie tabel 3.1.1). Zo bevat bijvoorbeeld de hoofdgroep van endocrien gerelateerde aandoeningen een aantal doodsoorzaken (ondervoeding, ziekten van de schildklier, overige) die veel vermeld worden op een B-formulier, maar niet in de Doodsoorzakenstatistiek. Ook toont de tabel de hoge SRMU van infectieziekten als longontsteking, huid- en urineweginfecties die niet in de hoofdgroep van infectieziekten, maar naar orgaan zijn ingedeeld, en daardoor de hoge SRMU van respectievelijk long-, huid- en nierziekten verklaren. Verder wordt nu de hoge SRMU van verslaving binnen de groep van psychische ziekten zichtbaar. In de tweede plaats valt een relatief lage SRMU op bij de diverse kwaadaardige nieuwvormingen, de ongevallen en de zelfdoding. Deze doodsoorzaken worden bij vermelding op het B-formulier bijna altijd onderliggende doodsoorzaak in de statistiek. In de derde plaats valt op dat een relatief hoge SRMU (>10) vooral voorkomt bij slecht gedefinieerde doodsoorzaken (symptomen of “overige”). Deze worden in principe niet als onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek geselecteerd, tenzij het B-formulier geen specifiekere doodsoorzaak bevat. Een zeer hoge SRMU duidt dus ook doodsoorzaken aan die voortkomen uit onvolledig ingevulde B-formulieren. 

Deze patronen zijn ook zichtbaar bij uitsplitsing naar leeftijd en geslacht. De SRMU is daarbij - anders dan voor de doodsoorzakenhoofdgroepen - overwegend hoger bij de overleden vrouwen (3,95) dan bij overleden mannen (3,87). De verklaring hiervoor is dat samenvoeging van doodsoorzaken tot hoofdgroepen de man-vrouw verhouding zodanig verandert dat daardoor eventuele verschillen worden gemaskeerd. Bestudering van leeftijds- of geslachtsverschillen kan daarom het beste plaatsvinden op het niveau van gespecificeerde doodsoorzaken. Veelal verschilt een SRMU voor vrouwen niet veel van die voor mannen. Opvallend is het grote verschil in SRMU bij de verslaving. Deze wordt bij mannen (SRMU = 13,44) eerder als onderliggende doodsoorzaak in de statistiek opgenomen dan bij vrouwen (SRMU = 24,04). Ook wordt de verslaving bij mensen tot 65 jaar (SRMU = 8,87) eerder als onderliggende doodsoorzaak in de statistiek op genomen dan bij 65-plussers (SRMU = 34,24). Een dergelijk groot verschil vraagt om nader onderzoek.

3.3 De associatie index van doodsoorzaken (CDAI) in Nederland

CDAI van doodsoorzakenhoofdgroepen

Tabel 3.3.1 (tabellenbijlage) toont de CDAI voor de vijftien hoofdgroepen van doodsoorzaken. Er zijn 24 statistisch significante associaties tussen doodsoorzakenhoofdgroepen, wat neerkomt op 11,4 procent van alle mogelijke 210 combinaties (15x15 minus de diagonaal: 225-15 = 210). Het aantal waargenomen statistisch significante associaties geeft een aanwijzing voor de rol van een bepaalde ziekte of aandoening bij overlijden. Veel associaties betekent clustering als voorwaarde voor overlijden, terwijl weinig of geen associaties duidt op een noodzakelijke en/of voldoende voorwaarde voor overlijden (dodelijke ziekte of aandoening). 

Als onderliggende doodsoorzaak heeft de groep van bot- en spierziekten de meeste statistisch significante associaties met andere hoofdgroepen van doodsoorzaken. De groep van infectieziekten speelt het vaakst de rol van bijdragende doodsoorzaak. Zij maken onderdeel uit van clusters doodsoorzaken. De groep van nieuwvormingen kent als onderliggende doodsoorzaak alleen een statistisch significante associatie met bloedziekten. Het gaat dan om de anemie (bloedarmoede) waarmee maligniteiten vaak gepaard gaan. De endocriene stoornissen (voornamelijk diabetes mellitus) zijn statistisch significant geassocieerd met de hart- en vaatziekten die zij veroorzaken. De hart- en vaatziekten en de niet-natuurlijke doodsoorzaken kennen als onderliggende doodsoorzaak geen enkele statistisch significante associatie met een andere hoofdgroep van doodsoorzaken. Zij bevatten de noodzakelijke en voldoende voorwaarden voor overlijden. 

CDAI van doodsoorzakenhoofdgroepen naar leeftijd en geslacht

Tabel 3.3.2 (tabellenbijlage) toont de CDAI voor de aangetroffen (24) statistisch significante associaties tussen hoofdgroepen van doodsoorzaken uitgesplitst naar leeftijd en geslacht. De gevonden associaties op hoofdgroepniveau zijn nu al of niet toe te schrijven aan een specifiek geslacht of leeftijd bij overlijden. Zo is er bijvoorbeeld een statistisch significante samenhang tussen infectieziekten en ziekten van de longen of luchtwegen voor mannen jonger dan 65 jaar, of tussen bot- of spierziekten en weinig voorkomende doodsoorzaken voor vrouwen van 65 jaar of ouder. Echter, voor bijvoorbeeld het statistisch significant verband tussen de psychische ziekten en de symptomen of slecht omschreven ziektebeelden is er geen verschil naar leeftijd of geslacht. Zo maakt tabel 3.3.2 een nadere interpretatie van tabel 3.3.1 mogelijk. 

CDAI van doodsoorzaken

Tabel 3.3.3 (tabellenbijlage) toont de CDAI voor specifieke doodsoorzaken. Er zijn 279 statistisch significante associaties tussen doodsoorzaken(groepen), wat neerkomt op 5,8 procent van het totaal aantal mogelijke (4828) combinaties (72x68 minus de diagonaal: 4896-68= 4828). Ook hier geeft het aantal waargenomen statistisch significante associaties een aanwijzing over de rol van een ziekte of aandoening als doodsoorzaak. Als onderliggende doodsoorzaak hebben virale hepatitis en prostaataandoeningen bijvoorbeeld de meeste statistisch significante associaties met andere doodsoorzaken. Zij spelen veelal een rol in clusters van doodsoorzaken. De kwaadaardige nieuwvormingen van de lever hebben als onderliggende doodsoorzaak geen statistisch significante associaties met andere doodsoorzaken. Zij vormen een noodzakelijk en voldoende voorwaarde voor overlijden (dodelijke ziekte). De kwaadaardige nieuwvormingen van de blaas of die van de maag hebben binnen de groep van kwaadaardige nieuwvormingen de meeste statistisch significante associaties met andere doodsoorzaken. Ook reumatoïde artritis, hypertensieve (hart of nier) ziekten, de ziekte van Parkinson en diabetes mellitus hebben als onderliggende doodsoorzaak relatief veel statistisch significante associaties met andere doodsoorzaken. Het overlijden aan deze ziekten wordt dan ook gefaciliteerd door clustering met andere ziekten. 

Ook vanuit de vermelding van een doodsoorzaak op een B-formulier kan er naar de oorzaak voor overlijden worden gekeken (clustering of noodzakelijk en voldoende voorwaarde). Sepsis, metastasen, bloedziekten en de overige ziekten van de ademhalingsorganen (voornamelijk niet gespecificeerde luchtweginfecties) zijn het vaakst bijdragende doodsoorzaak wanneer een ziekte of aandoening uit een andere groep als onderliggende doodsoorzaak wordt geselecteerd. Zij spelen veelal een rol in clusters van doodsoorzaken. De diverse kwaadaardige nieuwvormingen, ischemische hartziekten, influenza, COPD en de niet-natuurlijke doodsoorzaken zijn dat het minst vaak. Hier treffen we de noodzakelijke en voldoende voorwaarden voor overlijden aan. Er is verder een hoge associaties tussen specifieke en overige niet-natuurlijke doodsoorzaken doordat de letselcodes in deze laatste groep zijn inbegrepen en een niet natuurlijke doodsoorzaak altijd gecodeerd wordt naar omstandigheden (ongeval, zelfdoding, misdrijf) en letsel (zie bijlage 2). Een (zeer) hoge CDAI kan dus duiden op een voorgeschreven (ICD-10) codeermethodiek of -gewoonte. 

CDAI van doodsoorzaken naar leeftijd en geslacht

Tabel 3.3.4 (tabellenbijlage) toont de CDAI voor doodsoorzaken met een statistisch significante associatie uitgesplitst naar leeftijd en geslacht. Statistisch significante associaties worden meer toegeschreven aan vrouwen dan aan mannen, de meeste aan vrouwen van 65 jaar of ouder, en gelet op leeftijd worden er meer statistisch significante associaties toegeschreven aan de overledenen van 65 jaar of ouder dan aan overledenen jonger dan 65 jaar. 

In tabel 3.3.4 zijn vier patronen te onderscheiden: 

1. De gevonden statistisch significante associatie geldt zowel voor mannen als voor vrouwen ongeacht de leeftijd. Zo zijn bijvoorbeeld de gevonden associaties tussen tuberculose en pneumonie, tussen hypertensieve (hart of nier) ziekten en de overige hartziekten (voornamelijk hartfalen) of tussen de kwaadaardige nieuwvorming van de huid en metastasen onafhankelijk van leeftijd of geslacht. 
2. De gevonden statistisch significante associatie is toe te schrijven aan een bepaald geslacht. Bijvoorbeeld: de samenhang tussen hypertensieve (hart of nier) ziekten en botziekten kan worden toegeschreven aan overleden vrouwen, en die tussen AIDS en kwaadaardige nieuwvormingen aan overleden mannen. 
3. De gevonden statistisch significante associatie is toe te schrijven aan een bepaalde leeftijd bij overlijden. Zo is bijvoorbeeld de associatie tussen maagzweren en tuberculose toe te schrijven aan overleden mannen van 65 jaar of ouder, en de associatie tussen chronische leverziekten en huidziekten aan overleden vrouwen van 65 jaar of ouder. 
4. De gevonden statistisch significante associatie geldt niet voor een bepaalde groep overledenen. Zo geldt bijvoorbeeld de gevonden associatie tussen COPD en astma niet voor overleden mannen van 65 jaar en ouder, of de gevonden associaties tussen de diabetes mellitus en overige hartziekten niet voor overleden mannen.  

3.4 Vergelijking met andere landen

De vergelijking van zes landen toont in de eerste plaats dat er in Frankrijk, Nederland en de VS relatief vaak maar één of twee doodsoorzaken op het B-formulier worden gerapporteerd. In Israël, Italië en Tsjechië worden vaker drie of meer doodsoorzaken op B-formulieren gerapporteerd dan in de andere landen. In Nederland worden er in vergelijking met de andere landen relatief vaak twee of drie doodsoorzaken op een B-formulier gerapporteerd. Deze verschillen in rapportage spelen bij interpretatie van de SRMU of de CDAI een rol.  

SRMU van doodsoorzakenhoofdgroepen in zes landen

Tabel 3.4.2 (tabellenbijlage) toont de SRMU voor de vijftien hoofgroepen van doodsoorzaken in zes verschillende landen. Tsjechië rapporteert met een gemiddelde van 5,76 relatief vaak hoge en Frankrijk met een gemiddelde van 3,14 relatief vaak lage SRMU’s. Nederland past met een gemiddelde SRMU van 3,33 bij de landen met relatief vaak lage SRMU‘s. Nederland heeft ten opzichte van andere landen een hoge SRMU voor endocriene stoornissen (7,17), huidziekten (5,88), en ziekten van de nier of urinewegen (4,87). Een relatief lage SRMU kent Nederland voor de psychische ziekten (2,07), voornamelijk doordat een niet nader gespecificeerde dementie in deze groep wordt ingedeeld.   

Het patroon dat in tabel 3.2.1 voor doodsoorzaken in Nederland zichtbaar werd, wordt bij internationale vergelijking bevestigd. Ook in de andere bestudeerde landen kennen nieuwvormingen de laagste SRMU. Voor de andere doodsoorzakengroepen varieert de SRMU naar gelang de rapportage van een doodsoorzaak op het B-formulier. Het veelvuldig rapporteren van een verminderde voedsel- of vochtinname als oorzaak van overlijden wordt in Nederland bijvoorbeeld zichtbaar door de hoge SRMU van de groep endocriene stoornissen waartoe dit verschijnsel wordt gerekend. 

SRMU van doodsoorzaken in zes landen

Tabel 3.4.3 (tabellenbijlage) toont de SRMU voor specifiek doodsoorzaken in zes verschillende landen. Dit bevestigt het beeld van tabel 3.4.2. Tsjechië rapporteert met een gemiddelde van 5,25 relatief vaak hoge en Frankrijk met een gemiddelde van 3,10 relatief vaak lage SRMU’s. Nederland past met een gemiddelde SRMU van 3,58 bij de landen met relatief vaak lage SRMU’s. In Nederland wordt er ten opzichte van andere landen een hoge SRMU gevonden voor de overige endocrien gerelateerde ziekten (waaronder dehydratie) (30,13), verslaving (15,45), en longziekten door externe factoren (7,53). Een relatief lage SRMU kent Nederland ten opzichte van andere landen voor kwaadaardige nieuwvormingen van slecht omschreven locaties (1,50), obesitas (3,17), alcoholmisbruik (3,43), dementie (1,78), de ziekte van Parkinson (1,63), beroerte (1,65), COPD (1,89), chronische leverziekten (1,49), en de overige ziekten van de spijsverteringsorganen (1,60).  

CDAI van doodsoorzakenhoofdgroepen in zes landen

Tabel 3.4.4 (tabellenbijlage) toont de statistisch significante CDAI’s van doodsoorzakenhoofdgroepen voor zes verschillende landen. Van de mogelijke (182) combinaties blijken er 37,9 procent (69/182) bij geen enkel land een statistisch significante associatie te vertonen (lege velden in tabel). Dat versterkt de conclusie dat deze er ook daadwerkelijk niet is. Nederland vond 24 statistisch significante associaties tussen hoofdgroepen van doodsoorzaken. Dat komt nu neer op 12,6 procent van alle mogelijke combinaties. Het aantal mogelijke combinaties is namelijk iets afgenomen ten opzichte van tabel 3.3.1 doordat de groep van symptomen zich aan internationale vergelijking onttrekt. Frankrijk vond 57,6 procent statistisch significante associaties, de VS 50,5 procent, Italië 47,8 procent, Israël 29,1 procent en Tsjechië 19,2 procent. De kleinere landen (Israël, Tsjechië, Nederland) vinden minder statistisch significante associaties dan de grotere landen (Frankrijk, Italië, VS). 

De internationale vergelijking toont dat het patroon van de in Nederland aangetroffen associaties tussen doodsoorzakenhoofdgroepen (tabel 3.3.1) ook in de andere bestudeerde landen voorkomt. De prominente rol van infectie- en bloedziekten als bijdragende doodsoorzaak komt bij alle vergeleken landen naar voren. Ook de rol van nieuwvormingen als onderliggende doodsoorzaak is bij alle vergeleken landen uitgesproken, gezien het geringe aantal associaties met andere hoofdgroepen van doodsoorzaken. 

Verder kan bij interpretatie van tabel 3.4.4 worden gelet op verschillen en overeenkomsten tussen de landen. Er zijn 14 statistisch significante associaties tussen doodsoorzaken die alle andere vergeleken landen wel, maar Nederland niet rapporteert. Er worden geen associaties tussen de hoofdgroepen van doodsoorzaken aangetroffen die specifiek voor Nederland gelden. Voor andere landen wel, wat kan duiden op specifieke invulpatronen van het B-formulier. In Nederland is het bijvoorbeeld gebruikelijk uitdroging en vermagering in combinatie met dementie als onderliggende doodsoorzaak te rapporteren (Harteloh, 2023), terwijl in de VS, Frankrijk en Italië er voor dementie/Alzheimer vooral een prominente rol is weggelegd als bijdragende doodsoorzaak. 

CDAI van doodsoorzaken in zes landen

Tabel 3.4.5 (tabellenbijlage) toont de statistisch significante CDAI voor 68 specifieke doodsoorzaken in zes verschillende landen. Van de mogelijke combinaties blijkt er 59,2 procent (2729/4624) voor geen enkel land een statistisch significante associatie te vertonen (lege velden in tabel), wat de conclusie versterkt dat deze er ook daadwerkelijk niet is. Nederland vond 5,5 procent statistisch significante associaties tussen de specifieke doodsoorzaken (254/4624). De VS vonden een percentage van 21,8, Frankrijk 20,1, Italië 16,1, Tsjechië 9,9, en Israël vond 9,4 procent statistisch significante associaties. Een statistisch significante associatie gaat in Nederland in 29 procent van de gevallen samen met die in één ander land, in 25 procent van de gevallen met twee anderen landen, 18 procent met drie, 14 procent met vier en in 3 procent van de gevallen met die in vijf andere landen. In 10 procent van de gevallen gaat de associatie niet samen met die in een ander land en geldt deze alleen voor Nederland. 

Ook hier geeft het aantal waargenomen statistisch significante associaties een aanwijzing over de rol van een ziekte of aandoening als doodsoorzaak. Veel associaties betekent clustering als voorwaarde voor overlijden, terwijl weinig of geen associaties duidt op een noodzakelijke en/of voldoende voorwaarde voor overlijden (dodelijke ziekte). Gelet op de vermelding als doodsoorzaak op een B-formulier hebben de overige ziekten van botten, spieren of bindweefsel de meeste significante associaties met onderliggende doodsoorzaken. Ze worden op de voet gevolgd door sepsis en de overige infectieziekten, wat duidt op een prominente rol binnen clusters van doodsoorzaken. De kwaadaardige nieuwvormingen van de alvleesklier en het melanoom van de huid hebben het minste statistisch significante associaties met onderliggende doodsoorzaken. Zij presenteren zich als voldoende en noodzakelijke voorwaarde voor overlijden, oftewel als buitengewoon dodelijke ziekten. Als onderliggende doodsoorzaak hebben zelfdoding, transportongelukken en het melanoom van de huid de minste, en ziekten van bloed (-vormende organen), overige ziekten van nier of urinewegen, en de overige psychische ziekten de meeste statistisch significante associaties met andere doodsoorzaken.

Tabel 3.4.5 toont eveneens verschillen en overeenkomsten tussen de vergeleken landen. De zes landen rapporteren bijvoorbeeld alle een statistisch significante associatie tussen chronische leverziekten en virale hepatitis, of tussen overige infecties en sepsis. Dat wijst op een verband tussen deze ziekten bij overlijden. De tabel toont ook een aantal specifiek voor Nederland geldende statistisch significante associaties, bijvoorbeeld tussen AIDS en overige (niet-kwaadaardige) nieuwvormingen of tussen kwaadaardige nieuwvormingen van de maag en maagzweren, waarin het pathofysiologisch verband tussen deze ziekten naar voren komt.  

Bij vergelijking met andere landen valt op dat er in Nederland relatief weinig statistisch significante associaties tussen doodsoorzaken op B-formulieren worden aangetroffen. Het gemiddeld aantal doodsoorzaken (2,8) kan dit niet verklaren. Dit wijkt niet veel af van het gemiddeld aantal doodsoorzaken op B-formulieren in andere landen (2,6-3,5). Door (directe) standaardisatie geldt de CDAI in elk land voor eenzelfde referentiepopulatie van 100 000 overleden, waardoor een verschil in gevonden associaties ook niet kan worden verklaard door een verschil in populatie of aantal overledenen (Israëls, 2010). Het aantal gevonden statistisch significante associaties kan wel mogelijk samenhangen met de “gezondheid” van de overledenen. De gestandaardiseerde mortaliteit van de zes vergeleken landen is het laagste in Israël met 920 per 100 000 inwoners. In Frankrijk bedraagt deze 968, in Nederland 973, in Italië 986, in de Verenigde Staten 1 100, en in Tsjechië zelfs 1 313 per 100 000 inwoners (INED, 2023). Een hogere sterftekans duidt op een lagere gezondheid van de onderzochte populatie en vergroot de kans op multi- of co-morbiditeit bij overlijden. Aangezien Nederland ten opzichte van de vergeleken landen een relatief lage gestandaardiseerde sterftekans heeft, verklaart dit mogelijk het gering aantal waargenomen statistisch significante associaties tussen doodsoorzaken.