2. Methode en data

2.1 Methode

Voor een uitgebreide beschrijving van de methode wordt verwezen naar de eerdere publicatie van Harteloh (2022) en de internationale richtlijn die het INED voor meervoudig coderen heeft opgesteld (INED, 2009; Désesquelles et al., 2016). In deze publicatie worden de “Cause of Death Association Index” (CDAI) en de “Standardized Ratio of Multiple to Underlying cause of death”(SRMU) gepresenteerd voor 15 hoofdgroepen van doodsoorzaken (Bijlage 1) en 72 specifieke doodsoorzaken (Bijlage 2). Om de leesbaarheid te bevorderen worden doodsoorzaken bij de bespreking zo mogelijk in verkorte vorm aangeduid. De formele en volledige benaming wordt steeds gevonden in Bijlage 1 of 2. 

Allereerst wordt in deze publicatie een beeld gegeven van het aantal doodsoorzaken op een B-formulier. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen een telling waarbij de gerapporteerde verschijnselen van het overlijden, namelijk hart- of ademstilstand en shock, wel en niet zijn meegeteld (INED, 2009). Het totaal aantal gerapporteerde doodsoorzaken geeft een beeld van de data. De analyse beperkt zich echter tot doodsoorzaken, en sluit daarbij de gerapporteerde verschijnselen van overlijden uit. Een telling van het aantal doodsoorzaken is verder van belang voor de interpretatie van het materiaal. Hoe minder doodsoorzaken op B-formulieren, hoe kleiner immers de kans dat er een samenhang (uitgedrukt door statistische associatiematen) tussen doodsoorzaken wordt aangetroffen.  

De SRMU is een gestandaardiseerde maat voor de selectie die bij statistische presentatie van een doodsoorzaak in de Doodsoorzakenstatistiek plaatsvindt. Het is een ratio, namelijk het voorkomen van een doodsoorzaak op B-formulieren (teller) en het aantal malen dat de desbetreffende doodsoorzaak als onderliggende doodsoorzaak in de statistiek is opgenomen (noemer) (INED, 2009). Teller en noemer van de SRMU worden beide uitgedrukt per 100 000 personen in de bevolking, waarbij er gestandaardiseerd is naar de European Standard Population (Eurostat, 2013). Zo is bewerkstelligd dat bij een vergelijking tussen mannen en vrouwen of tussen landen een eventueel verschil in populatie niet in de uitkomst van de berekening tot uitdrukking komt. Daarbij is er geen (absolute) norm voor interpretatie van een SRMU. Voor iedere doodsoorzaak zal naar gelang het doel van de analyse steeds de afweging moeten worden gemaakt of de mate waarin deze in de Doodsoorzakenstatistiek tot uitdrukking komt volstaat, of dat een benadering via het meervoudig coderen is aangewezen. 

De CDAI is een gestandaardiseerde maat voor de samenhang van doodsoorzaken. Het is een ratio bestaande uit de frequentie van het samengaan van een onderliggende doodsoorzaak met een andere doodsoorzaak op hetzelfde B-formulier (teller) en de frequentie van deze andere doodsoorzaak op alle B-formulieren van overledenen in een bepaalde periode (noemer). De kans dat een doodsoorzaak samen met een andere op een B-formulier wordt aangetroffen, wordt daarmee afgezet tegen de kans dat een doodsoorzaak in een populatie B-formulieren wordt aangetroffen. Daarbij is er gestandaardiseerd naar een referentiepopulatie van 100 000 overleden personen (INED, 2009). Dat wil zeggen dat de waargenomen frequenties van doodsoorzaken bij overledenen in Nederland naar leeftijd en geslacht zijn geprojecteerd in de referentiepopulatie (Israël, 2010). De CDAI is daardoor eerder een wetenschappelijk gegeven (namelijk een indicatie voor een causaal verband) dan weergave van een actuele situatie. Bovendien effent standaardisatie de weg naar internationale vergelijkingen, omdat de gegevens bij vergelijking niet meer worden vertekend door populatieverschillen. Daarbij heeft INED gekozen voor vermenigvuldiging van de CDAI met 100. Bij lezing van de tabellen betekent een CDAI van bijvoorbeeld 200 dus een teller die 2 keer zo groot is als de noemer, wat betekent dat de kans dat iemand overlijdt aan een combinatie van bijvoorbeeld een spierziekte en een infectieziekte 2 keer zo groot is als de kans om alleen aan een infectieziekte te overlijden.  

Bij een statistisch significant verband tussen doodsoorzaken(groepen) (ondergrens 95%-betrouwbaarheidsinterval van de CDAI > 100) is dit verband verder onderzocht door uitsplitsing naar leeftijd en geslacht. Een 95%-betrouwbaarheidsinterval met een bovengrens kleiner dan 100 of met 100 binnen het interval duidt op, respectievelijk, de afwezigheid van een associatie dan wel een niet aangetoonde associatie. In beide gevallen worden de bijbehorende combinaties van doodsoorzaken hier in een studie naar causale verbanden verder niet in beschouwing genomen. Vanwege de omvang en leesbaarheid zijn er geen 95%-betrouwbaarheidsintervallen in de tabellen van dit artikel opgenomen. Voor een lezer met specifieke belangstelling voor een bepaalde doodsoorzaak zijn deze bij de auteur op te vragen. 

Voor de internationale vergelijking is gebruik gemaakt van de gegevens die vijf andere landen (Frankrijk, Israël, Italië, de Verenigde Staten en Tsjechië) op de website van INED hebben gepubliceerd (INED, 2023). Deze landen hanteerden dezelfde rekenmethode en referentiepopulaties voor standaardisatie. Zij rapporteerden het aantal doodsoorzaken per B-formulier, alsmede de CDAI en de SRMU naar leeftijd, geslacht, en (hoofd)groepen van doodsoorzaken. Door het hanteren van eenzelfde methodiek kunnen deze gegevens worden vergeleken met de Nederlandse, waarbij ook naar het aantal en de aard van aangetroffen statistisch significante associaties (CDAI) tussen doodsoorzaken is gekeken. 

2.2 Data

De Nederlandse gegevens voor analyse zijn ontleend aan de doodsoorzakenregistratie van het CBS over de jaren 2014-2019. Deze bevat de B-formulieren van 877 305 overleden ingezetenen. Het betrof iets meer vrouwen (52 procent) dan mannen (48 procent) en 85 procent van de overledenen was 65 jaar of ouder. De gemiddelde leeftijd bij overlijden was 77,9 jaar met een spreiding van 0 tot 115 jaar en een mediaan van 81,0 jaar. De overleden vrouwen waren gemiddeld ouder dan de mannen (80,3 versus 75,4 jaar). De resultaten van het onderzoek zijn gestandaardiseerd naar referentiepopulaties van 100 000 personen in de bevolking (SRMU) of van 100 000 overledenen (CDAI). Waargenomen frequenties werden daarbij per 5-jaars leeftijdsklassen voor mannen en vrouwen apart geprojecteerd in de referentiepopulaties (directe standaardisatie, zie Israëls (2010)).

In de bestudeerde jaren werden alle doodsoorzaken vermeld op een B-formulier automatisch gecodeerd met behulp van software: Iris versie 4.4.1, (Iris-Institute, 2014). Daarbij werd één van de vermelde doodsoorzaken aangewezen als onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek (Harteloh, 2018). Hierbij werden de internationaal voorgeschreven principes van de ICD-10 gevolgd (WHO, 2016), zoals geprogrammeerd in de Iris software. Voor de analyseperiode 2014-2019 is gekozen omdat data na 2019 niet goed vergelijkbaar zijn met eerdere jaren door het verschijnen van een nieuwe doodsoorzaak: COVID-19. Deze veroorzaakt verschuivingen van onderliggende doodsoorzaken en een verandering van de populatie overledenen, waardoor SRMU en CDAI ten tijde van de pandemie niet representatief zijn voor de Doodsoorzakenstatistiek in het algemeen.