2. Methode

Het doel van meervoudig coderen is het in kaart brengen van de ziekten en aandoeningen die bij het overlijden een rol hebben gespeeld (Redelings, Wise en Sorvillo , 2007; Bishop et al., 2022). Daartoe worden alle ziekten of aandoeningen die genoteerd zijn op een B-formulier gecodeerd (Désesquelles et al., 2016). Vervolgens kan de oorzaak van het overlijden worden beschreven aan de hand van combinaties of clusters van doodsoorzaken (Bishop et al., 2022), of de doodsoorzaak langs verschillende assen of dimensies worden weergegeven (Chamblee en Evans, 1986). 

In internationaal verband is een methodiek voor het meervoudig coderen ontwikkeld (INED, 2009). De “Cause-of-Death Association Index” (CDAI) is een gestandaardiseerde maat voor de samenhang tussen doodsoorzaken bij overlijden (Bishop et al., 2022). Het is een ratio bestaande uit de frequentie van het samengaan van een onderliggende doodsoorzaak met een andere doodsoorzaak (teller) enerzijds en de prevalentie van deze andere doodsoorzaak in het bestand (noemer) anderzijds. Er is voor gekozen om de verhouding tussen teller en noemer met 100 te vermenigvuldigen, zodat een CDAI van 100 wijst op een even grote teller als noemer. Daarbij is het mogelijk een 95-procent betrouwbaarheidsinterval te berekenen om de waarschijnlijkheid van de samenhang tot uitdrukking te brengen. Een CDAI waarvan de ondergrens van het 95-procent betrouwbaarheidsinterval groter is dan 100, wordt als statistisch significant aangemerkt. De CDAI wordt berekend voor combinaties van twee doodsoorzaken; in formule (INED, 2009): 

`CDAIu,c=(sum_x (d_(uc,x))/(d_(u,x))*d_(s,x))/(sum_x(d_(c,x))/d_x*d_(s,x))*100`

Legenda: 
d_uc,x = aantal sterfgevallen op leeftijd x met onderliggende doodsoorzaak u en bijdragende doodsoorzaak c
d_u,x = aantal sterfgevallen op leeftijd x met onderliggende doodsoorzaak u 
d_c,x = aantal sterfgevallen op leeftijd x met een vermelding van doodsoorzaak c (onderliggend of bijdragend)
d_x = totaal aantal sterfgevallen op leeftijd x (ongeacht onderliggende doodsoorzaak)
d_s,x = standaard aantal sterfgevallen op leeftijd x (ongeacht onderliggende doodsoorzaak)

De CDAI wijst op een mogelijke samenhang tussen doodsoorzaken. Het is een indicator. Aan de hand van een inhoudelijke beoordeling (medische literatuur) en/of vergelijking met andere gegevensbronnen kan vervolgens een conclusie over de aanwezigheid van een causaal verband worden getrokken. 

De CDAI wordt in dit onderzoek berekend voor de ICD-10 hoofdgroepen (zie de Begrippenlijst achteraan dit artikel). Een aantal groepen is daarbij samengenomen, omdat deze relatief weinig voorkomen in de Doodsoorzakenstatistiek (INED, 2009). Voor berekening van de CDAI worden doublures (tweemaal precies dezelfde ICD-10 code), Z codes (medische verrichtingen) en een tweede andere ICD-10 code (asterisk) voor eenzelfde ziekte van het B-formulier verwijderd. Er vindt standaardisatie van de CDAI plaats wat een zinvolle vergelijking tussen landen mogelijk maakt (INED, 2009). 

De standaard is een verdeling van 100 000 sterfgevallen over 5-jaarsleeftijdsklassen die de WHO jaarlijks voor verschillende soort landen (“high, middle or low income countries”) opstelt.⁴⁾ De waargenomen frequentie van een specifieke doodsoorzaak wordt omgerekend naar de frequentie in de standaardpopulatie (directe standaardisatie). INED heeft de verdeling van sterfgevallen in het jaar 2009 gebruikt voor de berekening van CDAI-s in verschillende landen. Hoewel de daadwerkelijke CDAI enigszins zal verschillen van de hier berekende, is in deze studie de door INED gebruikte standaardpopulatie (2009) toegepast op de Nederlandse gegevens zodat de uitkomsten te vergelijken zijn met die van landen die  al eerder een CDAI presenteerden , zoals de Verenigde Staten, Frankrijk, Italië, Tsjechië, en Israël.   

Naast de CDAI speelt de Selectieratio (SR) een rol bij interpretatie van de Doodsoorzakenstatistiek (INED, 2009). De SR is een percentage, gedefinieerd als het aantal sterfgevallen met een bepaalde ziekte of aandoening als onderliggende doodsoorzaak gedeeld door het totaal aantal sterfgevallen met een vermelding van de desbetreffende ziekte of aandoening op een B-formulier (Harteloh, 2015: p12-17). Hoe lager de SR hoe minder een doodsoorzaak in de Doodsoorzakenstatistiek tot uitdrukking zal komen.  

Voor dit onderzoek naar het meervoudig coderen van Nederlandse B-formulieren zijn de doodsoorzakenbestanden van de periode 2014-2017 samengevoegd. De doodsoorzaken werden in deze jaren automatisch gecodeerd met behulp van Iris - software voor het automatisch coderen van doodsoorzaken en het automatisch selecteren van een onderliggende doodsoorzaak - versie 4.4.1 volgens de geldende ICD-10 conventies en richtlijnen (Iris Institute, 2021). Daarbij werden de WHO-updates voor het desbetreffende jaar toegepast (WHO, 2021). De software slaagde erin ongeveer 68 procent van de B-formulieren die betrekking hebben op een natuurlijke doodsoorzaak zonder menselijke tussenkomst te verwerken.⁵⁾ Het resterende gedeelte van de B-formulieren werd handmatig verwerkt om vervolgens Iris alsnog de onderliggende doodsoorzaak te laten selecteren. In ongeveer 7 procent van de B-formulieren kwam Iris uiteindelijk niet tot een onderliggende doodsoorzaak en werd deze handmatig ingevoerd. Voor de periode 2014-2017 is gekozen, omdat in deze jaren steeds (precies) dezelfde softwareversie werd gebruikt en het aantal sterfgevallen in deze periode voldoende omvang heeft voor statistische bewerking. 

Bij onderzoek naar meervoudig coderen wordt doorgaans eerst het aantal doodsoorzaken per B-formulier bekeken om vervolgens de inhoudelijke samenhang tussen doodsoorzaken te bestuderen. Het aantal doodsoorzaken informeert over de complexiteit van het overlijden (Bishop et al., 2022). Het is een eigenschap van het causaal netwerk dat aan het overlijden ten grondslag ligt. De inhoudelijke samenhang komt tot uitdrukking in de verschillende clusters van doodsoorzaken.