5. Discussie
Tijdens het eerste jaar van de coronapandemie zijn in totaal 28 duizend inwoners van Nederland overleden met vastgestelde of vermoedelijke COVID-19 als doodsoorzaak. Dit is 16 procent van alle sterfgevallen in dat jaar. De onderzoeksperiode omvat twee golven met sterfte aan COVID-19 en een tussenliggende periode met slechts beperkte sterfte aan COVID-19. Er werden (lockdown)maatregelen genomen om de besmettingen te beperken, maar een vaccin was tijdens de onderzoeksperiode nog niet beschikbaar voor alle leden van de samenleving.
Tijdens de eerste golf van de coronapandemie kende het zuidoosten van Nederland de meeste besmettingshaarden. Gedurende het eerste gedeelte van de tweede golf was het relatief risico om aan COVID-19 te overlijden juist groter in de grote steden dan in de rest van Nederland. Tijdens het tweede gedeelte van de tweede golf verdween dit verschil weer. Een hoge bevolkingsdichtheid wordt vaak als oorzaak van een snelle verspreiding van het coronavirus gezien, maar onderzoeken tonen aan dat andere factoren (zoals verbindingen tussen gemeenschappen en toegang tot gezondheidszorg) ook een sterke (positieve) invloed kunnen hebben op hoe de ziekte zich verspreid en al dan niet tot sterfte leidt (Hamidi, Sabouri en Ewing, 2020; Hamidi, Ewing, Sabouri, 2020).
Mensen die langdurige (institutionele) zorg ontvangen, zijn het meest kwetsbaar voor COVID-19. Dat heeft ook te maken met de selectiviteit van deze groep. Het gaat om mensen die lijden aan een of meerdere chronische aandoeningen en die daardoor een verhoogde kans hebben op overlijden aan COVID-19, ongeacht hun welvaartsniveau. Ondanks maatregelen om de besmettingen onder deze bevolkingsgroep te verminderen, is het relatief risico op COVID-19-sterfte amper verminderd in de loop van het eerste jaar van de pandemie. Mogelijk speelt hier mee dat de instroom van nieuwe bewoners in verpleeghuizen, met name tijdens de eerste en tweede golf, afnam, waardoor er een nog selectievere groep overbleef. Verder onderzoek is hiervoor nodig.
Eerdere publicaties uit Nederland wijzen op de relatie tussen sterftekansen en sociaaleconomische status, waarbij het effect van een laag inkomen op sterfte voor een belangrijk deel verklaard kan worden door leefstijl, zoals roken, voeding en overgewicht (CBS, 2009; CBS, 2013). In een vorig onderzoek werd, net als bij andere doodsoorzaken, een hoger sterfterisico voor COVID-19 gevonden onder inwoners uit de lagere inkomensgroepen die geen zorg (thuis of institutioneel) ontvangen (Visser et al., 2021). In het huidige onderzoek wordt eveneens een inkomensgradiënt voor COVID-19 gevonden, waarbij de gradiënt sterker werd tijdens de tweede golf. Bovenop de factoren die zorgen voor een hoger sterfterisico bij een lager inkomen, zouden krappere behuizing en minder flexibele arbeidsomstandigheden een aanvullende rol kunnen spelen in de verspreiding van het nieuwe coronavirus. Zo zou het kunnen zijn dat mensen met een laag inkomen vaker werkzaam zijn in sectoren waar het niet goed mogelijk is om thuis te werken of op het werk de corona-adviezen goed na te leven. Het hogere sterfterisico voor COVID-19 van mensen onder de 70 jaar uit de lagere inkomensgroepen is daar een mogelijke indicatie voor. Ook kwam COVID-19-sterfte tijdens de tweede golf vaker voor in de grote steden, waar de inkomens doorgaans lager zijn. Verder onderzoek waarbij meer factoren worden meegenomen, is nodig om hier uitsluitsel over te geven.
Na correctie voor welvaartsniveau, type zorg, woonregio en huishoudensgrootte, bleek dat het relatief risico op COVID-19-sterfte in het algemeen hoger is voor inwoners met een migratieachtergrond dan voor inwoners met een Nederlandse achtergrond. Dit gold met name voor mensen met een Marokkaanse, Turkse en Surinaamse achtergrond. Tijdens de tweede golf kwam COVID-19-sterfte vaker voor in de grote steden, waar doorgaans meer mensen met een migratieachtergrond wonen. Verschillende factoren kunnen hebben bijgedragen aan de verschillen in sterfterisico’s naar migratieachtergrond (Pareek et al., 2020; Leyerzapf, Klokgieters, Ghorashi en Broese van Groenou, 2017), waaronder de aanwezigheid van onderliggende medische aandoeningen, toegang tot gezondheidszorg en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zo komen bij mensen uit sommige herkomstgroepen aandoeningen als obesitas, diabetes en hart- en vaatziekten meer dan gemiddeld voor (Pharos, 2018; CBS, 2018), aandoeningen waarbij een COVID-19 besmetting vaker ernstig afloopt. Aangezien het huidige onderzoek is gebaseerd op nationale registergegevens, is verder onderzoek nodig om te begrijpen hoe medische factoren en toegang tot zorg de verschillen in COVID-19-sterfte naar herkomst in de loop van de tijd beïnvloeden.
Ten opzichte van het vorige onderzoek naar sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte in Nederland (Visser et al., 2021), is in het huidige onderzoek gecontroleerd voor huishoudensgrootte. Een groot huishouden wordt vaak geassocieerd met een hogere kans op besmetting vanwege de meerdere contacten die hierdoor ontstaan. Er werd inderdaad een licht verhoogd risico op COVID-19-sterfte gevonden onder mensen die in een groot huishouden wonen.
De resultaten geven een nauwkeurig beeld van de verspreiding van de eerste en tweede golf van de coronapandemie in Nederland en onderstrepen welke groepen in de samenleving het meest kwetsbaar zijn voor COVID-19-sterfte. Daarbij moet aangemerkt worden dat in de huidige analyse niet is gekeken naar al bestaande ziekten en aandoeningen. Comorbiditeit, met name hart- en vaatziekten, is sterk geassocieerd met COVID-19-sterfte (Mair, Foster en Nicholl, 2020). Nader onderzoek is gewenst om vast te stellen welke rol deze pre-existente factoren spelen in de sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte.
Het huidige onderzoek richt zich specifiek op de sterfte aan COVID-19. De coronapandemie kan echter ook indirecte effecten veroorzaken. Zo kan de angst om COVID-19 op te lopen mensen weerhouden van het zoeken naar zorg, waardoor sterfte aan andere doodsoorzaken kan toenemen. Door alleen de COVID-19-sterfte te bestuderen, kan het werkelijke effect van de pandemie onderschat worden. Ook zou uitstel van bijvoorbeeld ziekenhuiszorg op termijn kunnen leiden tot grotere sociaaleconomische ongelijkheid in sterfte onder hen die niet aan COVID-19 zijn overleden. In de onderzochte periode is een dergelijke verschuiving moeilijk aantoonbaar. De gezondheidseffecten kunnen jaren later in de vorm van verhoogde sterfte aan het licht komen.