Sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte in het eerste jaar van de coronapandemie

In het eerste jaar van de coronapandemie overleden in Nederland ongeveer 28 duizend mensen aan COVID-19. Daarvan overleden er ongeveer 10 duizend tijdens de eerste golf, van maart 2020 tot en met juni 2020. Tijdens de tweede golf, van eind september 2020 tot en met half maart 2021, overleden nog eens 18 duizend mensen aan COVID-19.

Er bestaat grote maatschappelijke belangstelling naar welke sociaal-demografische groepen een verhoogd risico hebben om te overlijden aan COVID-19 (Sociale Vraagstukken, 2020). Vanaf het begin van de coronapandemie zijn er wereldwijd etnische verschillen in COVID-19-besmettingen en COVID-19-sterfte aangetoond (Agyemang et al., 2021; Khunti et al. 2020). In het Verenigd Koninkrijk was een afname te zien in sterfte aan COVID-19 van de eerste naar de tweede golf van mensen met een ‘Black’ etnische achtergrond ten opzichte van mensen met een ‘White British’ achtergrond, terwijl Zuid-Aziatische groepen nog steeds een hoger sterftecijfer hadden in vergelijking met ‘White British’ (Mathur et al., 2021; Nafilyan et al. 2021).

In Nederland zijn tijdens de eerste golf verschillen in COVID-19-sterfte gevonden naar migratieachtergrond (Visser, Kunst, Stoeldraijer en Harmsen, 2020). Vanwege de kleine aantallen waren op basis van de eerste golf nog geen eenduidige conclusies aan te verbinden. Bovendien heeft de overheid na de eerste golf maatregelen ingesteld om de verschillen te verminderen, zoals het vertalen van maatregelen over COVID-19 (Gelderland GNO, 2020), bewustmakingscampagnes op specifieke locaties (GGD Amstelland, 2020) en gratis testen (Rijksoverheid, 2020). Tegelijkertijd werd gemeld dat besmettingen onder bepaalde groepen juist toenamen tijdens de tweede golf van de coronapandemie (Coyer et al., 2021). Er is echter weinig bekend over hoe de sterftecijfers naar migratieachtergrond zich hebben ontwikkeld in Nederland.

Andere onderzoeken lieten daarnaast duidelijk grotere risico’s voor lagere inkomensgroepen op sterfte aan COVID-19 zien (Karmakar, Lantz, Tipirneni, 2021; Brandily, Brébion, Briole en Khoury, 2020; Drefahl et al., 2020; Decoster, Minten en Spinnewijn, 2021; Arceo-Gomez et al., 2022). In Nederland werden ook hogere risico’s voor lagere inkomens gevonden tijdens de eerste golf van de coronapandemie (Visser, Kunst, Stoeldraijer en Harmsen, 2020), vergelijkbaar met de sterfte aan andere doodsoorzaken. De vraag is of dit na de eerste golf nog steeds het geval was.

Het doel van dit artikel is om verschillen in COVID-19-sterfte tussen sociaal-demografische groepen in Nederland te beschrijven voor het eerste jaar van de coronapandemie. Sterfteverschillen worden onderzocht in relatie tot regio, type zorg, welvaartsniveau, migratieachtergrond en huishoudensgrootte. Bovendien wordt gekeken of deze sterfteverschillen zijn toegenomen dan wel afgenomen tussen de eerste en tweede golf van de coronapandemie.

De huidige studie is een aanvulling op het eerder gepubliceerde artikel van Visser, Kunst, Stoeldraijer en Harmsen (2020) over de sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte tijdens de eerste golf van de coronapandemie. De gegevens over personen die tussen maart 2020 en maart 2021 zijn overleden, zijn uitgebreid met informatie over wijkverpleging en huishoudensgrootte. Hierdoor is het mogelijk om verschillen in sterfte onder de bevolking in meer detail te onderzoeken. Met het toevoegen van informatie over wijkverpleging is het aantal mensen dat thuiszorg ontvangt completer. Huishoudensgrootte kan van belang zijn omdat bij grotere huishoudens mogelijk meer contacten zijn waardoor de kans op besmetting en overlijden kan toenemen.

2.1 Data

Voor dit onderzoek is uitgegaan van alle ingezetenen van Nederland op 1 maart 2020. Deze groep is gevolgd tot en met 14 maart 2021. De analyses zijn uitgevoerd voor de totale Nederlandse bevolking en voor deelgroepen van de bevolking. In de analyses zijn de volgende sociaal-demografische kenmerken opgenomen (zie voor verdere definiëring de begrippenlijst):

• geslacht;
• leeftijdsgroep (0-49 jaar, vijfjaarsgroepen voor personen van 50-94 jaar, 95 jaar of ouder);
• type zorg (geen zorg, thuiszorg of institutionele zorg);
• welvaartsniveau van het huishouden (indeling in kwintielen);
• migratieachtergrond (Nederlandse achtergrond, (voormalige) Nederlandse Antillen en Aruba, Indonesië, Marokko, Suriname, Turkije, overig westers, overig niet-westers);
• huishoudensgrootte.

Met overig westers worden de herkomstgroepen bedoeld uit de werelddelen Europa, Noord-Amerika en Oceanië en Japan. Overig niet-westers bevat de herkomstgroepen uit de werelddelen Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Japan). De overige groepen zijn exclusief de herkomstgroepen die als aparte groepen in de analyses worden meegenomen.

Op regionaal niveau is gebruikgemaakt van de indeling in 25 Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD-regio’s). Op basis van de verspreiding van het nieuwe coronavirus in Nederland zijn deze regio’s geaggregeerd tot een indeling in twee samengestelde gebieden:

• Vier grote steden (GGD-regio’s Amsterdam, Haaglanden, Rotterdam-Rijnmond, Utrecht);
• Rest van Nederland (alle overige GGD-regio’s).

Van iedereen die tussen maart 2020 en half maart 2021 is overleden, zijn gegevens over de onderliggende doodsoorzaak beschikbaar. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen sterfte aan COVID-19 en sterfte aan andere doodsoorzaken. Met sterfte aan COVID-19 worden sterfgevallen bedoeld waarbij de onderliggende doodsoorzaak vastgestelde of vermoedelijke COVID-19 is (code U071 en U072). In de tekst wordt dit omschreven als sterfte aan COVID-19.

De coronapandemie is onderverdeeld in verschillende perioden, gebaseerd op sterfteaantallen door COVID-19 voor de gehele bevolking in Nederland:

• De eerste golf van de coronapandemie (week 10 tot en met 23 van 2020);
• De periode tussen de eerste en tweede golf van de coronapandemie (week 24 tot en met 38 van 2020);
• De eerste helft van de tweede golf van de coronapandemie (week 39 tot en met 49 van 2020);
• De tweede helft van de tweede golf van de coronapandemie (week 50 van 2020 tot en met week 10 van 2021);

2.2 Analyse

Verschillen tussen deelgroepen zijn, naast percentages van het aandeel COVID-19-sterfte in de totale sterfte, uitgedrukt in termen van relatieve risico’s. Dit zijn verhoudingscijfers waarbij de referentiegroep op 1 is gesteld. De relatieve risico’s (RR) zijn berekend via een loglineair regressiemodel waarin alle bovengenoemde sociaal-demografische kenmerken zijn opgenomen. Met relatieve risico’s kan bijvoorbeeld per regio naar het aandeel COVID-19-sterfte in de totale sterfte worden gekeken en rekening gehouden worden met de effecten van andere kenmerken, zoals leeftijdsgroep en welvaartsniveau. Hierdoor kan in een relatief vergrijsd gebied met een laag gemiddeld welvaartsniveau het relatief risico toch lager uitvallen dan wanneer geen rekening zou zijn gehouden met deze kenmerken. In de tabellenbijlage zijn de gedetailleerde resultaten van de analyse opgenomen. De kernresultaten staan in de figuren.

3.1 Totale COVID-19-sterfte

Tijdens de eerste golf van de coronapandemie in Nederland, van begin maart tot en met begin juni 2020, overleden 10 019 mensen aan COVID-19. Dit houdt in dat van 20 procent van alle overledenen in die periode de doodsoorzaak COVID-19 was. Tot half september was het aantal overledenen aan COVID-19 wekelijks minder dan 100 en overleden in deze periode in totaal 538 mensen aan COVID-19. Tijdens de tweede golf, vanaf half september tot en met half maart, overleden 17 392 mensen aan COVID-19. Daarvan overleden 6 135 in het eerste gedeelte (tot eind november, 17 procent van het totaal aantal overledenen in die periode) en 11 257 in het tweede gedeelte (22 procent van het totaal aantal overledenen in die periode).

In het volledige eerste jaar van de coronapandemie, van begin maart 2020 tot en met half maart 2021, overleden 27 949 mensen aan COVID-19; 149 969 mensen overleden aan een andere doodsoorzaak. Dat betekent dat 16 procent van de overledenen in het eerste jaar van de coronapandemie COVID-19 als doodsoorzaak had. Het sterftecijfer voor COVID-19 bedroeg 16 per 10 000 inwoners.

3.2 Meer COVID-19-sterfte in grote steden dan in de rest van Nederland

De coronapandemie in Nederland begon begin maart 2020 in het zuidoosten van Nederland en breidde zich daarna uit naar de rest van het land (Visser et al., 2021). In het eerste jaar van de coronapandemie overleden 7 394 mensen in de vier grote steden aan COVID-19. In de rest van Nederland overleden 20 553 mensen aan COVID-19.

In de eerste golf en in de tussenperiode was het percentage COVID-19 van de totale sterfte net iets hoger in de vier grote steden dan in de rest van Nederland. In het eerste gedeelte van de tweede golf was het verschil duidelijker: 23 procent van de overledenen in de vier grote steden had als doodsoorzaak COVID-19 tegen 15 procent in de rest van Nederland. In het tweede gedeelte van de tweede golf was het percentage juist net iets hoger in de rest van Nederland. Over het hele jaar bezien was 17 procent van de sterfgevallen in de vier grote steden aan COVID-19 overleden tegen 15 procent in de rest van Nederland.

De kans om aan COVID-19 te overlijden was tijdens het eerste jaar van de coronapandemie 1,12 keer zo hoog in de vier grote steden dan in de rest van Nederland. Met name in de tussenperiode en in het eerste gedeelte van de tweede golf was het relatief risico in de vier grote steden ten opzichte van de rest van Nederland hoger. In het tweede gedeelte van de tweede golf was het relatief risico juist lager.

3.3 Bewoners in institutionele zorg het meest kwetsbaar

In het eerste jaar van de coronapandemie was de sterfte aan COVID-19 het hoogst bij mensen die institutionele zorg ontvingen. Van deze groep overleden 14 161 aan COVID-19. Onder mensen die thuiszorg ontvingen, overleden 5 811 aan COVID-19 en onder mensen die geen zorg ontvingen, overleden 7 977 mensen aan COVID-19.

Ook als percentage van de totale sterfte was de COVID-19-sterfte het hoogst onder mensen die institutionele zorg ontvingen (24 procent). Daarna volgden de mensen die geen zorg ontvingen (15 procent). In iedere periode was de COVID-19-sterfte als percentage van de totale sterfte het hoogst onder mensen die institutionele zorg ontvingen en het laagst onder mensen die thuiszorg ontvingen. Het lage percentage onder mensen met thuiszorg komt doordat thuiszorg (wijkverpleging) ook voor mensen is die in hun laatste levensfase zijn. Zij overleden vaker aan andere oorzaken dan aan COVID-19.

Het relatieve risico op COVID-19-sterfte voor mensen met institutionele zorg was in het eerste jaar van de coronapandemie 21 keer zo hoog als voor mensen die geen zorg ontvingen. Voor mensen die thuiszorg ontvingen was het relatieve risico 15 keer zo hoog. Het hoge risico houdt verband met de kwetsbaarheid van deze groep. Dat is ook de reden dat ze (langdurige) zorg ontvangen. Met name tijdens de eerste golf en in de tussenperiode was het relatieve risico voor mensen met institutionele zorg groter; tijdens de tweede golf was het verschil met mensen die thuiszorg ontvingen kleiner. Een groter relatief risico op COVID-19-sterfte onder mensen die zorg ontvingen, was tijdens het eerste jaar van de coronapandemie vrijwel onverminderd.

3.4 COVID-19 of andere doodsoorzaken: hoger risico op sterfte bij lager inkomen

Vanwege de kwetsbaarheid van mensen die zorg ontvangen, wordt in deze paragraaf eerst het verband beschreven tussen het welvaartsniveau en sterfte aan COVID-19 onder de mensen die geen institutionele of thuiszorg ontvangen. In de laatste alinea van 3.4 worden de mensen met (institutionele) zorg behandeld.

Tijdens de eerste golf van de coronapandemie was onder mensen die geen zorg ontvingen, naar inkomen gemeten, relatief weinig verschil in het aandeel sterfgevallen dat aan COVID-19 kon worden toegeschreven. In de tweede golf, met name in het eerste deel, is een verschuiving naar de kwintielen met de laagste inkomens te zien. In het volledige eerste jaar van de coronapandemie bedroeg het aandeel COVID-19-sterfte 12 procent voor de hoogste inkomensgroep en 15 procent voor de middelste en laagste inkomensgroepen.

Het risico om te overlijden aan COVID-19 is onder mensen die geen zorg ontvingen voor de laagste inkomensgroep 2,5 keer zo hoog als voor de hoogste inkomensgroep. De relatieve risico’s om te overlijden aan COVID-19 voor de middelste inkomensgroepen liggen daar tussenin. Ook hier geldt dat de verschillen in de tweede golf groter zijn dan in de eerste golf.

Dat het risico op overlijden aan COVID-19 groter is voor mensen met een lager inkomen is echter niet uitzonderlijk: ook voor het totaal aan andere doodsoorzaken is dit het geval. Voor de laagste inkomensgroep is de kans om aan een andere doodsoorzaak te overlijden twee keer zo groot als voor de hoogste inkomensgroep.

Onder mensen die geen zorg ontvingen, komt COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak beduidend minder vaak voor onder jongeren dan onder ouderen. Er overleden in het eerste jaar van de coronapandemie 2 668 mensen jonger dan 70 jaar aan COVID-19, 9 procent van de totale sterfte door COVID-19. Er overleden 25 281 mensen van 70 jaar of ouder aan COVID-19, 18 procent van de totale sterfte. De verschillen naar inkomen in relatieve risico’s om aan COVID-19 te overlijden, zijn echter groter voor mensen tot 70 jaar dan voor ouderen. Onder mensen jonger dan 70 jaar in de laagste inkomensgroep is het relatieve risico op COVID-19-sterfte 3,8 keer zo hoog als voor de hoogste inkomensgroep. Onder mensen van 70 jaar of ouder is dit risico voor de laagste inkomensgroep 2,2 keer zo hoog als voor de hoogste inkomensgroep.

In tegenstelling tot overledenen die geen zorg ontvingen, hing de hoogte van het welvaartsniveau niet of nauwelijks samen met de sterfterisico’s voor COVID-19 of het totaal aan andere doodsoorzaken onder mensen die institutionele zorg ontvingen. De relatieve risico’s voor de verschillende inkomensgroepen op de sterfte aan COVID-19 bedroegen nagenoeg 1. Dat betekent dat er geen verhoogd risico op sterfte was ten opzichte van de referentiegroep (hoogste inkomensgroep). Een verklaring voor het feit dat er geen samenhang met inkomen blijkt te zijn, ligt in de selectiviteit van de groep mensen: ze zijn allen uiterst kwetsbaar. Dat is ook de reden dat ze langdurige zorg ontvangen.

3.5 COVID-19-sterfterisico’s naar migratieachtergrond

Tijdens het eerste jaar van de coronapandemie overleden 23 365 mensen met een Nederlandse achtergrond en 4 584 mensen met een migratieachtergrond aan COVID-19. Voor mensen met een Marokkaanse, Turkse, Surinaamse of Indonesische achtergrond was het aandeel COVID-19 in de totale sterfte hoger dan voor de totale bevolking; voor de andere groepen was dit vergelijkbaar of lager.

Hoewel het absolute aantal COVID-19-sterfgevallen het hoogst was onder mensen met een Nederlandse achtergrond, hadden mensen met een migratieachtergrond in relatieve zin een hoger risico om te overlijden aan COVID-19. Dit geldt met name voor mensen met een Marokkaanse, Turkse, Surinaamse, Indonesische en overig niet-westerse achtergrond. De relatieve risico’s voor mensen met Antilliaanse of overig westerse achtergrond waren vergelijkbaar met die voor mensen met een Nederlandse achtergrond. De verschillen in het relatieve risico op COVID-19-sterfte naar migratieachtergrond waren met name groot tijdens het eerste gedeelte van de tweede golf. Tijdens de eerste golf en het tweede gedeelte van de tweede golf waren de verschillen over het algemeen kleiner.

Overigens laten additionele analyses zien dat de sterftekans voor het totaal aan andere doodsoorzaken voor mensen met een migratieachtergrond iets lager lag dan voor mensen met een Nederlandse achtergrond.

3.6 Huishoudensgrootte heeft beperkt invloed op COVID-19-sterfte

Van de overledenen aan COVID-19 woonde de meeste mensen in een eenpersoonshuishouden (16 008 mensen) of tweepersoonshuishouden (9 478 mensen). Een kleiner deel (2 463 mensen) dat aan COVID-19 overleed in het eerste jaar van de coronapandemie woonde in een huishouden met drie of meer personen. Wanneer alleen naar de overledenen die geen zorg ontvingen wordt gekeken, komt een tweepersoonshuishouden vaker voor dan een eenpersoonshuishouden.

In de totale bevolking is er geen significant verband tussen de huishoudensgrootte en de kans op COVID-19-sterfte. Dit komt door de sterke samenhang tussen institutionele-/thuiszorg en een- en vijfpersoonshuishoudens (of meer). In de bevolking die geen zorg ontving, is er wel een verhoogd relatief risico voor drie- en vijfpersoonshuishoudens (of meer) ten opzichte van een tweepersoonshuishouden. Het relatief risico voor vierpersoonshuishoudens is ook hoger, maar het getal is niet significant. Mensen in grotere huishoudens lijken daarom een iets groter risico te lopen om aan COVID-19 te overlijden.

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de inwoners in de grote steden tijdens het eerste gedeelte van de tweede golf van de coronapandemie een hoger risico op sterfte aan COVID-19 liepen dan de inwoners van de rest van Nederland. Bewoners die institutionele zorg ontvingen, zoals inwoners van verpleeghuizen, waren het meest kwetsbaar, ook in de tweede golf van de coronapandemie.

De bestaande ongelijkheid in sterfte naar inkomen werd ook gevonden in sterfte aan COVID-19. Tijdens de tweede golf van de coronapandemie is dit relatieve verschil zelfs iets toegenomen: mensen in de laagste inkomensgroep hebben een 2,5 keer zo grote kans om aan COVID-19 te overlijden dan mensen in de hoogste inkomensgroep. Bij andere doodsoorzaken is de kans twee keer zo groot.

Daarnaast zijn er verschillen in het risico op COVID-19-sterfte naar migratieachtergrond die niet veroorzaakt worden door verschillen in welvaartsniveau, type zorg, woonregio of huishoudensgrootte. Met name onder mensen met een Marokkaanse, Turkse en Surinaamse migratieachtergrond was het risico op COVID-19-sterfte 1,6-1,8 keer hoger dan voor mensen met een Nederlandse achtergrond. Andere factoren spelen hier dus een rol.

Tijdens het eerste jaar van de coronapandemie zijn in totaal 28 duizend inwoners van Nederland overleden met vastgestelde of vermoedelijke COVID-19 als doodsoorzaak. Dit is 16 procent van alle sterfgevallen in dat jaar. De onderzoeksperiode omvat twee golven met sterfte aan COVID-19 en een tussenliggende periode met slechts beperkte sterfte aan COVID-19. Er werden (lockdown)maatregelen genomen om de besmettingen te beperken, maar een vaccin was tijdens de onderzoeksperiode nog niet beschikbaar voor alle leden van de samenleving.

Tijdens de eerste golf van de coronapandemie kende het zuidoosten van Nederland de meeste besmettingshaarden. Gedurende het eerste gedeelte van de tweede golf was het relatief risico om aan COVID-19 te overlijden juist groter in de grote steden dan in de rest van Nederland. Tijdens het tweede gedeelte van de tweede golf verdween dit verschil weer. Een hoge bevolkingsdichtheid wordt vaak als oorzaak van een snelle verspreiding van het coronavirus gezien, maar onderzoeken tonen aan dat andere factoren (zoals verbindingen tussen gemeenschappen en toegang tot gezondheidszorg) ook een sterke (positieve) invloed kunnen hebben op hoe de ziekte zich verspreid en al dan niet tot sterfte leidt (Hamidi, Sabouri en Ewing, 2020; Hamidi, Ewing, Sabouri, 2020).

Mensen die langdurige (institutionele) zorg ontvangen, zijn het meest kwetsbaar voor COVID-19. Dat heeft ook te maken met de selectiviteit van deze groep. Het gaat om mensen die lijden aan een of meerdere chronische aandoeningen en die daardoor een verhoogde kans hebben op overlijden aan COVID-19, ongeacht hun welvaartsniveau. Ondanks maatregelen om de besmettingen onder deze bevolkingsgroep te verminderen, is het relatief risico op COVID-19-sterfte amper verminderd in de loop van het eerste jaar van de pandemie. Mogelijk speelt hier mee dat de instroom van nieuwe bewoners in verpleeghuizen, met name tijdens de eerste en tweede golf, afnam, waardoor er een nog selectievere groep overbleef. Verder onderzoek is hiervoor nodig.

Eerdere publicaties uit Nederland wijzen op de relatie tussen sterftekansen en sociaaleconomische status, waarbij het effect van een laag inkomen op sterfte voor een belangrijk deel verklaard kan worden door leefstijl, zoals roken, voeding en overgewicht (CBS, 2009; CBS, 2013). In een vorig onderzoek werd, net als bij andere doodsoorzaken, een hoger sterfterisico voor COVID-19 gevonden onder inwoners uit de lagere inkomensgroepen die geen zorg (thuis of institutioneel) ontvangen (Visser et al., 2021). In het huidige onderzoek wordt eveneens een inkomensgradiënt voor COVID-19 gevonden, waarbij de gradiënt sterker werd tijdens de tweede golf. Bovenop de factoren die zorgen voor een hoger sterfterisico bij een lager inkomen, zouden krappere behuizing en minder flexibele arbeidsomstandigheden een aanvullende rol kunnen spelen in de verspreiding van het nieuwe coronavirus. Zo zou het kunnen zijn dat mensen met een laag inkomen vaker werkzaam zijn in sectoren waar het niet goed mogelijk is om thuis te werken of op het werk de corona-adviezen goed na te leven. Het hogere sterfterisico voor COVID-19 van mensen onder de 70 jaar uit de lagere inkomensgroepen is daar een mogelijke indicatie voor. Ook kwam COVID-19-sterfte tijdens de tweede golf vaker voor in de grote steden, waar de inkomens doorgaans lager zijn. Verder onderzoek waarbij meer factoren worden meegenomen, is nodig om hier uitsluitsel over te geven.

Na correctie voor welvaartsniveau, type zorg, woonregio en huishoudensgrootte, bleek dat het relatief risico op COVID-19-sterfte in het algemeen hoger is voor inwoners met een migratieachtergrond dan voor inwoners met een Nederlandse achtergrond. Dit gold met name voor mensen met een Marokkaanse, Turkse en Surinaamse achtergrond. Tijdens de tweede golf kwam COVID-19-sterfte vaker voor in de grote steden, waar doorgaans meer mensen met een migratieachtergrond wonen. Verschillende factoren kunnen hebben bijgedragen aan de verschillen in sterfterisico’s naar migratieachtergrond (Pareek et al., 2020; Leyerzapf, Klokgieters, Ghorashi en Broese van Groenou, 2017), waaronder de aanwezigheid van onderliggende medische aandoeningen, toegang tot gezondheidszorg en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Zo komen bij mensen uit sommige herkomstgroepen aandoeningen als obesitas, diabetes en hart- en vaatziekten meer dan gemiddeld voor (Pharos, 2018; CBS, 2018), aandoeningen waarbij een COVID-19 besmetting vaker ernstig afloopt. Aangezien het huidige onderzoek is gebaseerd op nationale registergegevens, is verder onderzoek nodig om te begrijpen hoe medische factoren en toegang tot zorg de verschillen in COVID-19-sterfte naar herkomst in de loop van de tijd beïnvloeden.

Ten opzichte van het vorige onderzoek naar sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte in Nederland (Visser et al., 2021), is in het huidige onderzoek gecontroleerd voor huishoudensgrootte. Een groot huishouden wordt vaak geassocieerd met een hogere kans op besmetting vanwege de meerdere contacten die hierdoor ontstaan. Er werd inderdaad een licht verhoogd risico op COVID-19-sterfte gevonden onder mensen die in een groot huishouden wonen.

De resultaten geven een nauwkeurig beeld van de verspreiding van de eerste en tweede golf van de coronapandemie in Nederland en onderstrepen welke groepen in de samenleving het meest kwetsbaar zijn voor COVID-19-sterfte. Daarbij moet aangemerkt worden dat in de huidige analyse niet is gekeken naar al bestaande ziekten en aandoeningen. Comorbiditeit, met name hart- en vaatziekten, is sterk geassocieerd met COVID-19-sterfte (Mair, Foster en Nicholl, 2020). Nader onderzoek is gewenst om vast te stellen welke rol deze pre-existente factoren spelen in de sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte.

Het huidige onderzoek richt zich specifiek op de sterfte aan COVID-19. De coronapandemie kan echter ook indirecte effecten veroorzaken. Zo kan de angst om COVID-19 op te lopen mensen weerhouden van het zoeken naar zorg, waardoor sterfte aan andere doodsoorzaken kan toenemen. Door alleen de COVID-19-sterfte te bestuderen, kan het werkelijke effect van de pandemie onderschat worden. Ook zou uitstel van bijvoorbeeld ziekenhuiszorg op termijn kunnen leiden tot grotere sociaaleconomische ongelijkheid in sterfte onder hen die niet aan COVID-19 zijn overleden. In de onderzochte periode is een dergelijke verschuiving moeilijk aantoonbaar. De gezondheidseffecten kunnen jaren later in de vorm van verhoogde sterfte aan het licht komen.

Regressieanalyse

Middels loglineaire regressieanalyse zijn relatieve risico’s (RR’s) op COVID-19-sterfte berekend voor deelgroepen van de bevolking. Het Poisson-regressiemodel had als uitkomstvariabele het waargenomen aantal overledenen met vastgestelde of vermoedelijke COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak. De ‘offset’-variabele omvatte de totale Nederlandse bevolking met als ijkpunt 1 maart 2020. De sociaal-demografische en geografische variabelen uit paragraaf 2 dienen als onafhankelijke variabelen in het regressiemodel. Al deze variabelen zijn opgenomen als nominale variabelen (met bij iedere variabele een referentiegroep) in één multivariaat model. De regressiecoëfficiënten zijn getransformeerd tot relatieve risico’s met een 95%-betrouwbaarheidsinterval. Hiermee kan worden getoetst of de waargenomen verschillen in het niveau van oversterfte onafhankelijk zijn van de invloed van de andere variabelen. Bovendien kan worden vastgesteld of deze onafhankelijke relaties statistisch significant zijn, met een p-waarde kleiner dan 0,05.

Begrippen

GGD-regio

In dit artikel is gebruikgemaakt van de 25 regio’s van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD).

De GGD-regio is een in 1990 door het toenmalig ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur vastgestelde indeling in samenwerkingsgebieden voor de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD). Deze indeling is in de loop der jaren verschillende keren gewijzigd. De indeling is voor het laatst herzien op 1 januari 2014 en telt vanaf die datum 25 gebieden.

Huishoudensgrootte

Aantal personen dat deel uitmaakt van het huishouden. Voor mensen in een institutioneel huishouden is hiervoor gekeken naar het (uitgebreide) adres uit de Basisregistratie Personen (BRP). Binnen een instelling kan de adresbewoning divers zijn indien kamers aparte BRP-adressen hebben of niet.

Huishoudensinkomens

Gegevens over inkomens zijn verkregen door gegevens van personen uit de Basisregistratie Personen te koppelen met de gegevens uit de belastingregistraties, met als ijkpunt 1 januari 2018. Dat is het meest recente moment waarop informatie bekend was. Indien deze gegevens onbekend waren, veelal in het geval van institutionele huishoudens, werden gegevens van inkomen en vermogen opgevraagd uit het jaar 2015. Inkomen is gemeten als besteedbaar huishoudensinkomen gecorrigeerd voor de omvang en samenstelling van huishouden.

Institutioneel huishouden

Eén of meer personen die samen een woonruimte bewonen en daar bedrijfsmatig worden voorzien in de dagelijkse levensbehoeften. Ook de huisvesting vindt bedrijfsmatig plaats. Het gaat om personen in instellingen zoals verpleeg-, verzorgings- en kindertehuizen, gezinsvervangende tehuizen, revalidatiecentra en penitentiaire inrichtingen, die daar in principe voor langere tijd (zullen) verblijven.

Institutionele zorg

Personen worden in dit artikel onderscheiden in type zorg die ze ontvangen, te weten geen zorg, thuiszorg en institutionele zorg. Met personen die institutionele zorg ontvangen, wordt de bevolking bedoeld die in een institutioneel huishouden verblijft of zorg met verblijf ontvangt op basis van de Wet langdurige zorg.

Migratieachtergrond

Kenmerk dat weergeeft met welk land een persoon verbonden is op basis van het geboorteland van de ouders of van zichzelf. Een persoon met een eerste generatie migratieachtergrond heeft als migratieachtergrond het land waar hij of zij is geboren. Een persoon met een tweede generatie migratieachtergrond heeft als migratieachtergrond het geboorteland van de moeder, tenzij dat ook Nederland is. In dat geval wordt de migratieachtergrond bepaald door het geboorteland van de vader. In dit artikel zijn eerste en tweede generatie personen met een migratieachtergrond samengenomen. De sterfte betreft voornamelijk de eerste generatie.

De mensen naar migratieachtergrond zijn in dit artikel opgedeeld in zes groepen: (voormalige) Nederlandse Antillen en Aruba, Indonesië, Marokko, Suriname, Turkije, overig westers en overig niet-westers. Met overig westers worden de herkomstgroepen bedoeld uit de werelddelen Europa, Noord-Amerika en Oceanië en Japan. Overig niet-westers bevat de herkomstgroepen uit de werelddelen Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Japan). De overige groepen zijn exclusief de herkomstgroepen die als aparte groepen in de analyses worden meegenomen.

Onderliggende doodsoorzaak

Met de doodsoorzaak wordt de onderliggende doodsoorzaak bedoeld. De onderliggende doodsoorzaak is (a) de ziekte of aandoening waarmee de reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk het overlijden van de persoon veroorzaakte een aanvang nam of (b) de omstandigheden van het ongeval of geweld dat het letsel waardoor de persoon overleed veroorzaakte. De doodsoorzaak wordt gecodeerd volgens internationaal afgesproken ICD-10 codes van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Het coderen volgens de richtlijnen van de WHO houdt in dat slechts één ziekte of gebeurtenis als onderliggende doodsoorzaak, of voorheen primaire doodsoorzaak, kan worden aangemerkt. Zie ook Hoe het CBS de doodsoorzakenstatistiek samenstelt in coronatijd.

Overledene

Persoon die is overleden waarbij een bevoegde arts een overlijdensakte heeft ondertekend. Overledenen worden geteld naar de woongemeente en niet naar de gemeente van overlijden. In de meeste CBS-statistieken hebben overledenen betrekking op mensen die bij overlijden in het bevolkingsregister van een Nederlandse gemeente zijn opgenomen, ongeacht het land waar het overlijden heeft plaatsgevonden. Personen die niet in Nederland wonen maar wel hier overlijden, zijn in deze analyse niet meegeteld.

Oversterfte

Hiermee wordt in dit artikel het verschil bedoeld tussen het waargenomen aantal overledenen en het aantal dat kon worden verwacht wanneer geen coronapandemie zou hebben plaatsgevonden. Het verwacht aantal overledenen wordt geschat op basis van de sterfte in het verleden, gecorrigeerd voor de trendmatige vergrijzing van de bevolking.

Relatieve risico

Het relatief risico (RR) is een verhoudingscijfer van het sterfterisico in een bepaalde groep ten opzichte van de referentiegroep (deze laatste groep heeft een waarde van 1). Een RR van 2 betekent dat het sterfterisico in de betreffende groep twee keer zo hoog is als in de referentiegroep. De RR’s worden berekend via een loglineair regressiemodel.

Sterftepercentage

Het aantal sterfgevallen in een bepaalde periode per 100 mensen van een bepaalde groep, bijvoorbeeld de COVID-19-sterfte onder mensen die institutioneel verzorgd worden.

Thuiszorg

Personen worden in dit artikel onderscheiden in type zorg die werd ontvangen, te weten geen zorg, thuiszorg en institutionele zorg. Met thuiszorg wordt de bevolking bedoeld die zorg zonder verblijf ontvangt op basis van de Wet langdurige zorg of Wijkverpleging.

Welvaartsniveau

Gegevens over inkomen en vermogen zijn gecombineerd tot een omvattende maat van ‘welvaart’ (Wingen, Berger-Van Sijl, Kunsten en Otten, 2010). Inwoners waarvan het inkomen of vermogen onbekend is, zijn in een apart groep ondergebracht; het betreft vooral de bevolking in institutionele huishoudens.

Welvaart van een huishouden hangt af van de relatieve positie van het gestandaardiseerd inkomen en van de relatieve vermogenspositie. De welvaartspositie van een huishouden is bepaald op basis van het cumulatieve aandeel in het totale inkomen en het cumulatieve aandeel in het totale vermogen.

Wet langdurige zorg (Wlz)
De langdurige zorg op basis van de Wlz is voor mensen die blijvend 24-uurs zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben. Deze zorg wordt ruwweg op twee manieren geleverd:

1. Zorg met verblijf in een instelling
   • verpleeg- of verzorgingshuis
   • gehandicaptenzorginstelling
   • instelling voor geestelijke gezondheidszorg
2. Zorg thuis (als persoonsgebonden budget, modulair of volledig pakket thuis)

De gegevens over mensen die Wlz-zorg ontvangen zijn afkomstig van het CAK. Deze gegevens worden geregistreerd voor het bepalen van de wettelijke eigen bijdrage voor Wlz-zorg voor personen van 18 jaar of ouder.

De sterftegegevens van mensen die zorg ontvangen in het kader van de Wlz zijn gecombineerd met gegevens over het overlijden van mensen op basis van gegevens uit de Basisregistratie Personen.

Wijkverpleging

Wijkverpleging is bedoeld voor mensen die thuis verzorging of verpleging nodig hebben. Wijkverpleging is sinds 1 januari 2015 een aanspraak binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit zijn ouderen, mensen met een chronische ziekte of een lichamelijke handicap. Wijkverpleging is er ook voor mensen die net uit het ziekenhuis komen en nog verzorging of verpleging thuis nodig hebben en voor mensen die in hun laatste levensfase zijn. Ook de intensieve zorg aan kinderen valt onder de wijkverpleging.

Agyemang C., A. Richters, S. Jolani, S. Hendriks, S. Zalpuri, E. Yu et al. (2021). Ethnic minority status as social determinant for COVID-19 infection, hospitalisation, severity, ICU admission and deaths in the early phase of the pandemic: a meta-analysis. BMJ global health 6(11):e007433. 

Arceo-Gomez, E.O., R.M. Campos-Vazquez, G. Esquivel, E. Alcaraz, L.A. Martinez en N.G. Lopez (2021). The income gradient in COVID-19 mortality and hospitalisation: An observational study with social security administrative records in Mexico. The Lancet (6, 100115). 

Brandily, P., C. Brébion, S. Briole en L. Khoury (2020). A poorly understood disease? The unequal distribution of excess mortality due to COVID-19 across French municipalities. NHH Dept. of Economics Discussion Paper (15). 

CBS (2018). Gezondheid.

Coyer L, A. Boyd, J. Schinkel, C. Agyemang, H. Galenkamp, A.D. Koopman et al. (2021). Ethnic disparities in incident SARS-CoV-2 infections became wider during the second wave of SARS-CoV-2 in Amsterdam, the Netherlands: a population-based longitudinal study. The Lancet Regional Health Europe.

Decoster, A., T. Minten en J. Spinnewijn (2021). The Income Gradient in Mortality during the Covid-19 Crisis: Evidence from Belgium. Journal of Economic Inequality. Vol. 19, p. 551–570. 

Drefahl, S., M. Wallace, E. Mussino, S. Araddhya, M. Kolk, M. Brandén, B. Malmberg en G. Andersson (2020). A population-based cohort study of socio-demographic risk factors for COVID-19 deaths in Sweden. Nat Commun 11, 5097. 

Gelderland GNO (2020). Corona information translated in different languages 2020.

GGD Amstelland (2020). Corona preventie door GGD Amsterdam Amstelland 2020.

Hamidi, S., S. Sabouri en R. Ewing (2020). Does Density Aggravate the COVID-19 Pandemic? Early Findings and Lessons for Planners. Journal of the American Planning Association, Vl. 86 (4), p 495-509.

Hamidi, S., R. Ewing en S. Sabouri (2020). Longitudinal analyses of the relationship between development density and the COVID-19 morbidity and mortality rates: Early evidence from 1,165 metropolitan counties in the United States. Health & Place, Vol. 64. 

Karmakar, M., P.M. Lantz en R. Tipirneni (2021). Association of Social and Demographic Factors With COVID-19 Incidence and Death Rates in the US. JAMA Network Open. Vol 4(1). 

Khunti K, L. Platt, A. Routen en K. Abbasi (2020). Covid-19 and ethnic minorities: an urgent agenda for overdue action. 

Leyerzapf, H., S.S. Klokgieters, H. Ghorash en M.I. Broese van Groenou (2017). Kleurrijke zorg: Een verkennende literatuurstudie naar culturele en seksuele diversiteit in de langdurige ouderenzorg. Cordaan, Institute for Societal Resilience en Medical Humanities VUmc. 

Mathur R, C.T. Rentsch, C.E. Morton, W.J. Hulme, A. Schultze, B. MacKenna et al. (2021). Ethnic differences in SARS-CoV-2 infection and COVID-19-related hospitalisation, intensive care unit admission, and death in 17 million adults in England: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform. The Lancet, 397(10286):1711-24. 

Mair, F., H.M.C. Foster en B.I. Nicholl (2020). Multimorbidity and the COVID-19 pandemic – An urgent call to action. Journal of Comorbidity, 10:1-2. 

Nafilyan, V., N. Islam, R. Mathur, D. Ayoubkhani, A. Banerjee, M. Glickman et al. (2021). Ethnic differences in COVID-19 mortality during the first two waves of the Coronavirus Pandemic: a nationwide cohort study of 29 million adults in England. European journal of epidemiology 1-13.

Pareek, M., M.N. Bangash, N. Pareek, D. Pan, S. Sze, J.S. Minhas, W. Hani en K. Khunti (2020). Ethnicity and COVID-19: an urgent public health research priority. Lancet, 2 mei 2020. 

Pharos (2018). Diabetes bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Factsheet, december 2018. 

Rijksoverheid (2020). Coronavirus test.

Visser, M., A. Kunst, L. Stoeldraijer en C. Harmsen (2020). Sociaal-demografische verschillen in COVID-19-sterfte tijdens de eerste golf van de corona-epidemie. Statistische Trends, 23 maart 2021.