3. Ontwikkelingen in de doodsoorzaken

De vijf meestvoorkomende doodsoorzaken zijn kanker, hart- en vaatziekten, psychische ziekten en ziekten van het zenuwstelsel, ziekten van de ademhalingsorganen, en niet-natuurlijke doodsoorzaken. Daarnaast worden in dit artikel het totaal van alle overige doodsoorzaken en de sterfte aan COVID-19 besproken.

Meer dan de helft van de overledenen heeft als belangrijkste doodsoorzaak kanker of hart- en vaatziekten, en dat is al jaren zo. Het aandeel sterfgevallen waarbij kanker de doodsoorzaak is, is onder mannen hoger dan onder vrouwen. Het aandeel sterfgevallen als gevolg van hart- en vaatziekten ligt onder mannen even hoog als onder vrouwen. Daarnaast zijn psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel, en dan met name dementie, een belangrijke doodsoorzaak. Tussen 2015 en 2019 stierf jaarlijks gemiddeld ongeveer 1 op de 7 overledenen aan psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel. Onder vrouwen ligt dat iets hoger dan onder mannen. Het aandeel sterfgevallen als gevolg van een ziekte aan de ademhalingsorganen fluctueert van jaar op jaar, wat deels is terug te voeren op de aanwezigheid en ernst van een griepepidemie. Influenza valt onder de ziekten van de ademhalingsorganen, maar wordt als doodsoorzaak niet vaak geïdentificeerd (Stoeldraijer, Traag en Harmsen, 2021). Longontsteking, een veelvoorkomende complicatie bij griep, is in jaren met een griepgolf een veelvoorkomende doodsoorzaak (Harteloh, 2017). De vijfde belangrijkste doodsoorzaak bestaat uit niet-natuurlijke sterfgevallen. Daartoe behoren zelfdodingen, moord en doodslag en ongevallen. De laatste jaren was 1 op de 20 overlijdens het gevolg van een niet-natuurlijke dood, dat aandeel is sinds 2000 licht toegenomen.

In 2020 kwam er naar aanleiding van de COVID-19-pandemie een aparte categorie doodsoorzaken bij. De WHO heeft twee emergency-codes aangemaakt in de ICD-10 voor gebruik in de doodsoorzakenstatistieken; U07.1 voor middels een laboratoriumtest bewezen COVID-19 en U07.2 voor vermoedelijk COVID-19, waarbij de aanwezigheid van COVID-19 op basis van bijvoorbeeld het klinisch-epidemiologisch beeld werd geïdentificeerd (WHO, 2020). In 2020 was 12 procent van alle overlijdens toe te schrijven aan COVID-19.

3.1 Kanker en andere niet-kwaadaardige nieuwvormingen

Het absolute aantal sterfgevallen aan kanker steeg tussen 2000 en 2016 van bijna 39 duizend naar bijna 47 duizend per jaar. Sindsdien is de sterfte aan kanker vrijwel stabiel gebleven op net iets minder dan 47 duizend sterfgevallen per jaar.

Het tot 2016 toenemende aantal sterfgevallen aan kanker en andere nieuwvormingen hangt samen met bevolkingsgroei en vergrijzing. Als daarmee rekening wordt gehouden, door te standaardiseren naar de bevolkingsopbouw in 2020, is de kankersterfte sinds 2000 gedaald. Van die daling is al veel langer sprake (Stoeldraijer, 2020) vooral bij mannen. Bij vrouwen is de daling geringer, vooral door de toename van longkankersterfte (Stoeldraijer, 2020), die samenhangt met het feit dat in de jaren zestig ook vrouwen zijn gaan roken. De daling van de kankersterfte verloopt niet continu even snel; zo nam deze rond 2012 iets sterker af dan de jaren ervoor en dat gebeurde opnieuw na 2016.

Kankersterfte komt het minst voor onder mensen van 50 jaar en jonger, met 15 à 16 gevallen per 100 duizend inwoners, en neemt daarna met de leeftijd snel toe. Onder mensen van 90 jaar en ouder ligt de gestandaardiseerde kankersterfte rond de 2 600 gevallen per 100 duizend inwoners.

De gestandaardiseerde sterfte aan kanker is in de afgelopen twintig jaar vooral afgenomen bij mensen jonger dan 50 jaar en 50- tot 65-jarigen, en in iets minder sterke mate ook bij 65- tot 80-jarigen. Voor de 80-plussers is de kankersterfte vrijwel stabiel gebleven in die jaren.

In 2020 daalde bij 50- tot 80-jarigen de sterfte aan kanker verder, in lijn met de trend van de voorafgaande jaren. Bij 80-plussers daalde de gestandaardiseerde kankersterfte iets meer dan in de jaren ervoor. Dat zou kunnen wijzen op een substitutie-effect; mensen met een al zwakke gezondheid overleden als gevolg van een COVID-19-besmetting in plaats van aan het andere, reeds aanwezige ziektebeeld, bijvoorbeeld kanker. Onder mensen jonger dan 50 jaar stagneerde de daling van de gestandaardiseerde sterfte aan kanker tussen 2018 en 2019. Tussen 2019 en 2020 was een kleine toename te zien van het aantal sterfgevallen aan kanker. In absolute aantallen nam het aantal sterfgevallen aan kanker in die leeftijdsgroep toe van 1 597 naar 1 602.

3.2 Hart- en vaatziekten

Het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten daalt al sinds de jaren tachtig fors, en die daling zet ook sinds 2000 verder door. In 2000 overleden 49 duizend mensen aan hart- en vaatziekten, in 2020 iets minder dan 37 duizend. Ook de gestandaardiseerde sterfte aan hart- en vaatziekten daalde tussen 2000 en 2020 gestaag door. Die daling lijkt sinds 2015 wat te versnellen en de dalende trend zette ook in 2020 verder door. In de afgelopen twintig jaar is de gestandaardiseerde sterfte aan hart- en vaatziekten gehalveerd. Onder mannen nam de gestandaardiseerde sterfte aan hart- en vaatziekten harder af dan onder vrouwen en sinds 2010 is deze onder mannen even hoog als onder vrouwen.

Het aantal mensen dat overlijdt aan hart- en vaatziekten neemt sinds 2000 af in alle leeftijdsgroepen, maar boven de 90 jaar is de daling beperkt. De gestandaardiseerde sterfte aan hart- en vaatziekten voor mensen onder de 80 jaar nam af met iets meer dan 60 procent tussen 2000 en 2019. Boven de 80 jaar was die afname geringer, maar nog altijd substantieel.
In 2020 zette de daling voor alle leeftijdsgroepen boven de 50 jaar door. Bij 80-plussers was die daling sterker dan in de voorafgaande jaren, wat wederom kan wijzen op een substitutie effect. Onder mensen jonger dan 50 jaar nam de sterfte aan hart- en vaatziekten iets toe, van 517 sterfgevallen in 2019 naar 562 in 2020, een toename van 9 procent.

3.3 Psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel

Het aantal mensen dat overlijdt aan psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel nam tot 2018 toe, en dan met name de sterfte als gevolg van dementie en de ziekte van Alzheimer. In 2000 ging het om ongeveer 8 duizend sterfgevallen aan alle psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel en dat is opgelopen naar zo’n 22 duizend in 2018. Daarna is het absolute aantal sterfgevallen aan psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel iets afgenomen tot net boven de 20 duizend. De toename van de sterfte aan dementie en de ziekte van Alzheimer is ten dele te wijten aan de vorderende vergrijzing, maar ook in de gestandaardiseerde sterftecijfers is te zien dat het aantal mensen dat overlijdt aan deze ziektebeelden toenam. Sinds 2019 is een daling te zien die ook in 2020 heeft doorgezet en die zich met name voordeed bij 65-plussers. Die zou mogelijk verband kunnen hebben met de hoge oversterfte door griep in de winter van 2017/’18, waardoor een deel van deze kwetsbare groep al eerder is komen te overlijden (zie ook 3.4).

De gestandaardiseerde sterfte aan deze ziekten is voor vrouwen hoger dan voor mannen en hoewel de daling sinds 2018 voor zowel mannen als vrouwen geldt, is deze voor vrouwen groter dan voor mannen, waardoor het verschil tussen mannen en vrouwen kleiner is geworden. Bij beide geslachten is de gestandaardiseerde sterfte aan psychische ziekten en ziekten van het zenuwstelsel in 2020 iets meer afgenomen dan in 2019.

Sterfte aan psychische aandoeningen en ziekten van het zenuwstelsel komen vooral voor onder mensen van 80 jaar en ouder en in mindere mate onder mensen tussen de 65 en de 80 jaar. Onder mensen jonger dan 65 komt sterfte aan dergelijke aandoeningen nauwelijks voor.

Tot 2018 nam de gestandaardiseerde sterfte aan deze aandoeningen onder alle groepen boven de 65 jaar toe. De relatieve toename lag voor zowel de 65- tot 80-jarigen, de 80- tot 90-jarigen als de 90-plussers tussen 2000 en 2019 op 70 procent of meer. Na 2018 zette een daling in voor alle 65-plussers en deze daling versnelde in 2020. Ook hier zou de versnelde daling van de sterfte aan deze ziektebeelden, en dus het feit dat er in 2020 minder mensen aan overleden, te wijten kunnen zijn aan een substitutie-effect: mensen met een al broze gezondheid en onderliggend lijden, zoals de ziekte van Alzheimer of dementie, die besmet raakten met COVID-19 overleden voortijdig, als gevolg van het virus.

3.4 Ziekten van de ademhalingsorganen

De sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen komt onder mannen meer voor dan onder vrouwen, maar daalde onder mannen de afgelopen twintig jaar harder. Daardoor is het verschil sinds 2017 nog maar klein.

De gestandaardiseerde sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen daalde voor iedere leeftijdsgroep en laat vooral sinds 2018, na de forse griepepidemie die winter (2017/2018) een sterke daling zien. Bij mensen jonger dan 50 jaar komt sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen heel weinig voor, met hoogstens 1 sterfgeval per 100 duizend per jaar in de afgelopen jaren. In 2020 daalde de sterfte aan ziekten van de ademhalingsorganen verder voor alle leeftijdsgroepen en deze daling versnelde ten opzichte van de voorafgaande jaren; er overleden in 2020 dus iets minder 65-plussers aan ziekten van de ademhalingsorganen dan men op basis van de langetermijntrend zou verwachten.

3.5 Niet-natuurlijke doodsoorzaken

In 2000 overleden 5,1 duizend mensen aan een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Daaronder vallen moord en doodslag, zelfdodingen en ongelukken. Het aantal overledenen met een niet-natuurlijke doodsoorzaak neemt toe en lag in 2020 op iets meer dan 9 duizend overlijdens. Tot 2011 was het relatief stabiel, maar daarna steeg het tot 2018. In 2020 nam het aantal sterfgevallen door niet-natuurlijke doodsoorzaken toe, maar alleen bij vrouwen. Bij mannen was er juist sprake van een afname. Het aantal overledenen door wegverkeersongevallen en zelfdodingen daalt de afgelopen jaren, en ook in 2020 zette die daling door (CBS, 2021c; Traag en Hoogenboezem, 2021). De toename van de sterfte aan niet-natuurlijke doodsoorzaken wordt veroorzaakt doordat meer mensen overleden door een accidentele val (onopzettelijk vallen, struikelen of uitglijden). Het aantal overledenen door een accidentele val neemt al sinds 2000 toe. Dit is deels het gevolg van een toenemend aantal ouderen (CBS, 2019b), maar mogelijk speelt ook mee dat ouderen steeds langer zelfstandig blijven wonen. Overigens neemt ook het aantal mensen toe dat overlijdt door de late gevolgen van de val (langer dan dertig dagen na de val), maar deze sterfgevallen tellen niet mee in de overlijdens aan een accidentele val (CBS, 2019b).

Het gestandaardiseerde sterftecijfer voor niet-natuurlijke doodsoorzaken is voor 0- tot 50-jarigen tussen 2000 en 2019 met bijna 30 procent afgenomen. Voor 50- tot 65-jarigen was de afname met 3 procent aanzienlijk kleiner. Bij de oudere leeftijdsgroepen komt sterfte aan niet-natuurlijke doodsoorzaken vaker voor dan onder 65-minners, en de afgelopen twintig jaar is ook een toename te zien; voor 65- tot 80-jarigen met 21 procent, voor 80- tot 90-jarigen 80 procent en voor 90-plussers 123 procent. Die ontwikkeling gaat vooral samen met de eerdere genoemde toename van het aantal sterfgevallen door een accidentele val, dat met name onder 90-plussers de afgelopen jaren sterk toenam (CBS, 2019b). Het aantal verkeersdoden laat een dalende trend zien, met name voor mensen jonger dan 65 jaar. Onder 65-plussers is het aantal verkeersdoden al jaren vrij stabiel. Oudere dodelijke verkeersslachtoffers (60-plus) hebben relatief vaak een fietsongeval, en bij ongeveer een derde van de dodelijke fietsongelukken was dat met een elektrische fiets. Verkeersslachtoffers jonger dan 60 jaar komen voornamelijk om bij een auto-ongeluk (CBS, 2020a).

Tussen 2019 en 2020 is alleen voor de 80- tot 90-jarigen sprake van een afwijkende ontwikkeling; het aantal sterfgevallen aan een niet-natuurlijke doodsoorzaak steeg onder die leeftijdsgroep iets verder door. Die stijging is iets sterker dan in de jaren ervoor.

3.6 Overige doodsoorzaken (exclusief COVID-19)

Jaarlijks stierf tussen 2000 en 2019 ongeveer 1 op de 6 overledenen als gevolg van een andere doodsoorzaak dan kanker, hart- en vaatziekten, psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel, ziekten van de ademhalingsorganen en niet-natuurlijke doodsoorzaken. Veelvoorkomende groepen van doodsoorzaken die daaronder vallen zijn ziekten van het spijsverteringsstelsel (bijvoorbeeld lever- en darmziekten), ziekten van het urogenitaal stelsel (bijvoorbeeld nierziekten en ziekten van de urinewegen), en infectieziekten en parasitaire aandoeningen (bijvoorbeeld sepsis, gastro-enteritis en wondroos). De sterfte aan deze overige doodsoorzaken neemt sinds 2000 af en is de afgelopen tien jaar stabiel. Dat beeld is in 2020 niet veranderd.

De gestandaardiseerde sterfte aan overige doodsoorzaken daalde relatief gezien bij de verschillende leeftijdsgroepen sterk tussen 2000 en 2019, hoewel in de laatste jaren die daling veelal stagneerde. In 2020 zette de trend van de voorafgaande jaren in de meeste leeftijdsgroepen verder door. Onder mensen jonger dan 50 jaar nam sinds 2015 de sterfte aan overige doodsoorzaken licht toe, maar die toename zette niet verder door in 2020. Dat kan wijzen op een substitutie-effect; mensen met een al zwakke gezondheid overleden als gevolg van een COVID-19-besmetting in plaats van aan het andere, reeds aanwezige ziektebeeld. Bij 80 tot 90-jarigen nam de sterfte aan overige doodsoorzaken verder af zoals ook in de voorafgaande jaren al te zien was.

3.7 COVID-19

In 2020 overleden ruim 168 duizend mensen, ruim 15 duizend meer dan de verwachte sterfte voor dat jaar (CBS, 2021a). In totaal overleden 20 138 mensen bij wie de arts aangaf dat COVID-19 de doodsoorzaak was. Zoals eerder in 2.1 opgemerkt, daalde de gestandaardiseerde sterfte de afgelopen twintig jaar. In 2019 lag het gestandaardiseerde sterftecijfer op bijna 895 per 100 duizend inwoners. In 2020 was dit met 969 per 100 duizend beduidend hoger. Als de sterfgevallen door COVID-19 buiten beschouwing worden gelaten, komt het gestandaardiseerde sterftecijfer lager uit dan in 2019, op 853 per 100 duizend, en zou de dalende trend zich hebben voortgezet.

COVID-19 leidde onder alle leeftijdsgroepen tot een hogere sterfte, het meest bij mensen van 80 jaar en ouder. De relatieve toename van het gestandaardiseerde sterftecijfer lag bij de 80- tot 90-jarigen op 16 procent en bij de 90-plussers op 17 procent ten opzichte van het totale aantal sterfgevallen aan andere doodsoorzaken dan COVID-19. Bij 65- tot 80-jarigen was dat 12 procent en bij 50- tot 65-jarigen 6 procent. Bij mensen jonger dan 50 jaar lag de relatieve stijging van het sterftecijfer veel lager, op iets meer dan 2 procent. Dat betekent dat er onder mensen jonger dan 50 jaar ruim 2 procent meer sterfte was door COVID-19. Wat opvalt is dat in deze leeftijdsgroep ook de totale sterfte aan andere doodsoorzaken, afwijkend van de langjarige trend, in 2020 toenam. Die toename (ongeveer 2,6 sterfgevallen per 100 duizend ten opzichte van 2019) gaat samen met de eerder geconstateerde toename van de sterfgevallen aan hart- en vaatziekten en in mindere mate ook aan kanker en een afvlakking van de sterfte aan de groep overige doodsoorzaken (zie 3.6). Bij de oudere leeftijdsgroepen nam de sterfte aan andere oorzaken dan COVID-19, in lijn met de langetermijntrends, juist af. Onder 80-plussers daalde de sterfte aan andere doodsoorzaken zelfs iets harder.

Zoals al in verschillende publicaties werd vastgesteld lag de oversterfte onder mannen in 2020 hoger dan onder vrouwen (zie onder andere Stoeldraijer en Harmsen, 2020 en Stoeldraijer, Traag en Harmsen, 2021). Ook de daadwerkelijke sterfte aan COVID-19 was onder mannen hoger dan onder vrouwen. In totaal overleden 10 763 mannen en 9 375 vrouwen aan COVID-19 (gestandaardiseerd is dat onder mannen 124 per 100 duizend en 107 per 100 duizend onder vrouwen). Mogelijke redenen voor de hogere sterfte onder mannen gedurende de coronapandemie zijn dat mannen vaker roken (Volksgezondheidenzorg.info, 2021) en dat vrouwen een betere weerstand hebben tegen virussen (Klein, 2012) en een betere hart- en vaatgezondheid (GBD, 2017; Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018). Bovendien is bij andere infectieziekten een hogere sterfte onder mannen een bekend patroon. Ook aan de coronavirusziekten SARS (2002-2003) en MERS (vanaf 2012) en bij de Spaanse griep van 1918 overleden meer mannen dan vrouwen (Karlberg, Chong en Lai, 2004; Chen et al., 2019; Noymer and Garenne, 2000).

In 2020 waren er drie perioden met oversterfte: de waargenomen sterfte viel buiten de gewoonlijke fluctuaties in de sterfte. Tussen week 11 en week 19, in week 33 en 34, en vanaf week 39 tot aan het einde van het jaar overleden er meer mensen dan verwacht. In week 33 en 34 was er een hittegolf (CBS, 2020d). Vanaf week 10 ontving het CBS voor het eerst doodsoorzaakverklaringen waarop COVID-19 werd gemeld als de doodsoorzaak. Parallel aan de geschatte oversterfte per week, loopt het aantal gemelde COVID-19-overledenen op tot een piek in week 16 om daarna, wederom parallel met de oversterfte, weer af te nemen. Rond week 39 lopen de oversterfte en de COVID-19- sterfgevallen weer op in twee elkaar snel opvolgende golven. De oversterfte in de zomerse weken 33 en 34 gaat niet gepaard met hoge COVID-19-sterfte. Dat betekent dat de oversterfte in die weken een andere oorzaak had dan COVID-19, bijvoorbeeld de combinatie van hoge temperaturen en sterfte aan bestaande cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen (Kunst, Looman en Mackenbach, 1993; Huynen et al., 2001).

Gedurende de eerste golf van de coronapandemie lagen de COVID-19-sterfte en de oversterfte vrijwel even hoog. Hoewel de oversterfte en de daadwerkelijke coronasterfte eenzelfde patroon volgden, lag vanaf week 45 de oversterfte lager dan de coronasterfte. Dat kan komen doordat in de wintermaanden van 2020 geen sprake was van een griepepidemie, waarschijnlijk als gevolg van de maatregelen tegen het verspreiden van het coronavirus (zie ook 3.4). De verwachte sterfte per week, waarop de omvang van de oversterfte gebaseerd is, is het gemiddelde van de waargenomen sterfte in de vijf voorafgaande jaren. Daarin zaten ook periodes met forse griepsterfte, zoals de winter van 2017/2018. De verwachte sterfte in de winter van 2020 wordt daardoor hoger ingeschat, wat leidt tot lagere schatting van de oversterfte.

Het uitblijven van een griepgolf in die laatste weken van 2020 is ook terug te zien in de sterfte aan andere doodsoorzaken eind 2020. Net als in 2004 (CBS, 2005) was de sterfte aan hart- en vaatziekten en ziekten van de ademhalingsorganen zoals longontsteking en COPD, psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel, doodsoorzaken die verband houden met griep, lager dan men zou verwachten voor de tijd van het jaar, wanneer we de seizoenspatronen gedurende 2020 vergelijken met de vijf jaar daarvoor. Daar staat wel tegenover dat in 2020 meer mensen overleden als gevolg van een accidentele val. Dat aantal stijgt al jaarlijks, maar is gedurende 2020 verder toegenomen (zie ook 3.5).