2. Data en methode

2.1 Setting en studiemateriaal

Voor het huidige onderzoek is data verkregen via overlijdens- en doodsoorzaakverklaringen. In Nederland vult de schouwend arts voor iedere overledene een overlijdensverklaring en doodsoorzaakverklaring in. Het CBS registreert alle overlijdens van inwoners van Nederland via een continue levering van overlijdensverklaringen. Doodsoorzaakverklaringen kunnen door de schouwend artsen op papier (via de gemeenten) dan wel digitaal (direct na het invullen) geleverd worden aan het CBS. Op basis van iedere ontvangen doodsoorzaakverklaring worden door het CBS alle vermelde doodsoorzaken gecodeerd volgens de ICD-10. Vervolgens wordt volgens de internationaal afgestemde methode de onderliggende doodsoorzaak bepaald (WHO, 2016). De onderliggende doodsoorzaken worden getabelleerd en gepubliceerd in de Doodsoorzakenstatistiek. Naast de oorzaken van overlijden bevatten de doodsoorzaakverklaringen o.a. BSN, leeftijd, geslacht, plaats en datum van overlijden. Door de gepseudonimiseerde koppeling van de gecodeerde doodsoorzaakverklaringen met andere binnen het CBS beschikbare registerdata op persoonsniveau kunnen aanvullende kenmerken van overledenen gebruikt worden voor statistisch onderzoek. Voor deze publicatie zijn onder andere registerdata gebruikt vanuit de Basis Registratie Persoonsgegevens (BRP) over overlijdens, leeftijd en geslacht, van het CAK over het gebruik van zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) van het RIVM over COVID-19-vaccinaties¹⁾, en van de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en) over COVID-19 besmettingen²⁾.

2.2 Sterfte

De cijfers over het aantal overledenen zijn gebaseerd op de berichten over het aantal overledenen (zonder informatie over de doodsoorzaak) die het CBS dagelijks van gemeenten ontvangt (CBS, 2022a).

2.3 Doodsoorzaken

Een arts registreert de oorzaken van het overlijden op een doodsoorzaakverklaring als causale keten van pathologische verschijnselen die rechtstreeks tot de dood heeft geleid en/of als bijdragende doodsoorzaken. Alle doodsoorzaken die op een doodsoorzaakverklaring worden vermeld, worden van een ICD-10 code voorzien met behulp van Iris Software (BfArM - Iris Institute). Conform WHO-richtlijnen wordt uit alle op een doodsoorzaakverklaring vermelde doodsoorzaken één onderliggende doodsoorzaak per sterfgeval geselecteerd voor de publicatie van de Doodsoorzakenstatistiek. Een onderliggende doodsoorzaak is gedefinieerd als (a) de ziekte of aandoening waarmee de reeks van gebeurtenissen die uiteindelijk het overlijden van de persoon veroorzaakte een aanvang nam of (b) de omstandigheden van het ongeval of geweld dat het letsel waardoor de persoon overleed veroorzaakte (WHO, 2016).

Doodsoorzaken vermeld op de doodsoorzaakverklaring worden door het CBS gecodeerd volgens richtlijnen van de tiende revisie van de internationale statistische classificatie van ziekten (ICD-10) (WHO, 2016). Sinds 2013 gebruikt het CBS een automatisch codeersysteem (Iris Software, BfArM - Iris Institute) voor het automatisch toewijzen van een ICD-10 code aan verschillende doodsoorzaken (Harteloh, 2018). Deze software is normaliter in staat ongeveer 60 procent van de sterfgevallen volautomatisch, zonder menselijke tussenkomst, te coderen. De overige formulieren worden door een medisch codeur onder supervisie van de medisch ambtenaar van het CBS verwerkt. Omdat de Iris software bij aanvang van de epidemie er nog niet op ingesteld was, zijn doodsoorzakenverklaringen met een vermelding van COVID-19 handmatig verwerkt. Daarbij zijn de richtlijnen gevolgd die de WHO in april 2020 heeft uitgebracht (WHO, 2020). Ongeveer 95 procent van alle sterfgevallen wordt van een onderliggende doodsoorzaak voor de statistiek voorzien.

2.3.1 Codering van COVID-19

De coronavirusziekte was een nieuwe ziekte veroorzaakt door besmetting met SARS-CoV-2 die voor 2019 nog niet (bij de mens) was waargenomen en de naam COVID-19 kreeg. Een nieuwe ziekte als COVID-19 vereist toekenning van nieuwe ICD-10 codes om in de classificatie van ziekten en aandoeningen te worden ondergebracht en statistisch te kunnen worden verwerkt. Voor de codering van COVID-19 als doodsoorzaak zijn in april 2020 richtlijnen door de WHO opgesteld (WHO, 2020). De ICD-10 codes zijn:

– U07.1 COVID-19, virus geïdentificeerd
– U07.2 COVID-19, virus niet geïdentificeerd
Klinisch-epidemiologisch gediagnosticeerde COVID
– Waarschijnlijk COVID-19
– Vermoedelijk COVID-19

Hoewel beide categorieën, U07.1 (COVID-19, virus geïdentificeerd) en U07.2 (COVID-19, virus niet geïdentificeerd), geschikt zijn voor doodsoorzaakcodering, wordt erkend dat in veel landen de laboratoriumbevestiging van COVID-19 niet wordt vermeld op het doodsoorzaakformulier. Bij gebrek aan dit detail wordt door het WHO aanbevolen, alleen voor gebruik in de doodsoorzaakregistratie, om COVID-19 voorlopig te coderen als U07.1, tenzij dit wordt vermeld als ‘waarschijnlijk’ of ’vermoedelijk’. In dat geval wordt de doodsoorzaak gecodeerd als U07.2. Deze aanbeveling wordt opgevolgd door het CBS.

Om COVID-19-sterfte goed in kaart te brengen wordt voor statistische doeleinden een overlijden als gevolg van COVID-19 gedefinieerd als een overlijden aan een klinisch compatibele ziekte (bijvoorbeeld longontsteking) in het geval van bevestigde of vermoedelijke/waarschijnlijke COVID-19, tenzij er een duidelijke andere doodsoorzaak is die niet gerelateerd kan zijn aan COVID-19 (bijvoorbeeld lichamelijk letsel door een ongeluk). Er mag geen periode van volledig herstel van COVID-19 zijn tussen ziekte en overlijden.

De doodsoorzakenverklaringen met vermelding van COVID-19 diagnose zijn gekoppeld aan data over aan de GGD'en gemelde COVID-19 besmettingen zoals deze geregistreerd staan in het informatiesysteem HPZone Lite van de GGD'en. Data over 2021 was bruikbaar voor analyse. Van de personen die in 2021 aan COVID-19 zijn overleden (COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak), was er binnen zes weken voorafgaand aan overlijden bij 83 procent van de sterfgevallen een positieve test op COVID-19 gemeld. Daarnaast is ook gekeken naar een ziekenhuisopname met COVID-19 als hoofddiagnose (bron: CBS, DHD (Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg)). Van de personen die in 2021 aan COVID-19 zijn overleden bleek dat 88 procent van de sterfgevallen een melding van een positieve test had en/of opgenomen is geweest in het ziekenhuis met COVID-19 als hoofdiagnose (diagnose die bij ontslag wordt beschouwd als voornaamste reden van opname in het ziekenhuis) binnen zes weken voor overlijden.

2.3.2 COVID-19 vaccinatiestatus

Gegevens over COVID-19 vaccinatiestatus zijn afkomstig van het COVID-vaccinatie Informatie- en Monitoringssysteem (CIMS). Het RIVM ontvangt van de verschillende uitvoerders van het vaccinatieprogramma gegevens van de gezette vaccinaties (basisserie, herhaalprik en boosters) waarvoor toestemming is verleend om deze op te nemen in het landelijk vaccinatieregister CIMS. Personen zijn bij iedere COVID-19 vaccinatie gevraagd of zij toestemming geven voor het delen van hun vaccinatiegegevens met CIMS. Het percentage personen dat toestemming geeft, neemt toe met opeenvolgende vaccinatierondes; bij de basisserie was dit circa 93 procent, bij de booster 95 procent en bij de herhaalprik in de najaarsronde was het meer dan 99 procent. Dit is alleen bekend voor de prikken gezet door de GGD; voor andere uitvoerders is het niet bekend. Vaccinaties waarbij geen toestemming is gegeven om te registreren, zijn niet opgenomen in CIMS. Daarnaast zijn personen die gebruik maken van hun recht op vergetelheid (artikel 17 AVG) uit CIMS verwijderd. Voor een tijdlijn van wie er vanaf welk moment werd uitgenodigd/in aanmerking kwam voor COVID-19 vaccinatie, zie tabel 9.3.2 in RIVM rapport 2022-0042 (Pluijmaekers, de Melker, 2022) (bijlage 2022-0042.pdf: https://doi.org/10.21945/RIVM-2022-0042).

GGD geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GGD GHOR) Nederland selecteert welke door de GGD gezette vaccinaties doorgegeven worden aan CIMS. Vaccinaties met de status ‘geannuleerd’ of ‘mislukt’ worden niet doorgegeven aan CIMS. Verder worden vaccinaties niet aan CIMS geleverd indien het batchnummer ontbreekt. Voor andere uitvoerders dan de GGD worden alle vaccinaties ongewijzigd aangeleverd aan CIMS. Het RIVM combineert gegevens van de verschillende vaccinatie uitvoerders en stelt aan de hand van geregistreerde vaccinaties in CIMS vast hoeveel basisserie- of herhaalprikvaccinaties een persoon heeft ontvangen. Er worden regels toegepast om vaccinaties die niet gezet zouden kunnen zijn, af te keuren. Op basis hiervan wordt een vaccinatie aangemerkt als basisreeks, booster, herhaalprik, of afgekeurd.

2.4 Zorggebruik in het kader van Wet langdurige zorg (Wlz)

De langdurige zorg op basis van de Wlz is voor mensen die blijvend 24-uurs zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben. Deze zorg wordt ruwweg op twee manieren geleverd:

1. Zorg met verblijf in een instelling
   – verpleeg- of verzorgingshuis,
   – gehandicaptenzorginstelling,
   – instelling voor geestelijke gezondheidszorg.
2. Zorg thuis (als persoonsgebonden budget, modulair of volledig pakket thuis).

De gegevens over mensen die Wlz-zorg ontvangen zijn afkomstig van het CAK. Deze gegevens worden geregistreerd voor het bepalen van de wettelijke eigen bijdrage voor Wlz-zorg voor personen van 18 jaar of ouder.

2.5 Statistische analyse

Voor de periode 2020 tot en met 2022 is onderzocht in hoeverre de sterfte afwijkt van de verwachte sterfte. De mate van oversterfte is bepaald volgens de methode die beschreven is in de volgende paragraaf. Vervolgens is er onderzocht in hoeverre de COVID-19-sterfte samenviel met perioden van oversterfte. Naast de totale verwachte sterfte, is ook de verwachte sterfte geschat voor verschillende hoofdgroepen doodsoorzaken. Per groep van doodsoorzaken is de doodsoorzaak-specifieke verwachte sterfte vergeleken met de daadwerkelijke sterfte aan de betreffende groep doodsoorzaken voor 2020-2022.

2.5.1 Verwachte sterfte en oversterfte

De oversterfte is het verschil tussen het waargenomen aantal overledenen en een verwacht aantal overledenen in dezelfde periode. Het verwachte aantal overledenen wanneer er geen COVID-19-epidemie zou zijn geweest, wordt geschat op basis van de waargenomen sterfte in 2015–2019 in twee stappen. Eerst wordt voor elk jaar de sterfte per week bepaald. Vervolgens wordt per week de gemiddelde sterfte in die week en de zes omliggende weken bepaald. Deze gemiddelde sterfte per week levert een benadering van de verwachte wekelijkse sterfte. Er is dan nog geen rekening gehouden met de ontwikkeling van de bevolkingssamenstelling. Daarom is de sterfte per week nog herschaald naar de verwachte totale sterfte voor het jaar. Het verwachte aantal overledenen in het hele jaar wordt bepaald op basis van de prognoses die het CBS jaarlijks maakt. Deze prognoses geven de meest waarschijnlijke toekomstige ontwikkelingen van de bevolking en de sterfte. De prognoses houden rekening met het feit dat de bevolking continu verandert door immigratie en vergrijzing. Het CBS gebruikt voor de prognose van de leeftijds- en geslachtsspecifieke sterftekansen een extrapolatiemodel (L. Stoeldraijer, van Duin et al., 2013): er wordt van uitgegaan dat de toekomstige trends een voortzetting zijn van de trends uit het verleden. In het model wordt niet alleen uitgegaan van de trends in Nederland, maar ook van de meer stabiele trends in andere West-Europese landen. Tijdelijke versnellingen en vertragingen die voorkomen in de Nederlandse trends hebben zo een minder groot effect op de toekomstverwachtingen. Het model houdt ook rekening met het effect van rookgedrag op de sterfte, wat voor Nederland met name belangrijk is om de verschillen tussen mannen en vrouwen in sterftetrends goed te beschrijven.

Op basis van de geprognosticeerde leeftijds- en geslachtsspecifieke sterftekansen en de verwachte bevolkingsopbouw in dat jaar, wordt het verwachte aantal overledenen naar leeftijd en geslacht berekend voor een bepaald jaar. Voor 2020 is de verwachte sterfte 153 402, voor 2021 is deze 154 887 en voor 2022 is dit 155 493. Het aantal voor 2020 is ontleend aan de Kernprognose 2019-2060 (L. Stoeldraijer, van Duin, C., Huisman, C., 2019), het aantal voor 2021 aan de Bevolkingsprognose 2020-2070 exclusief de aanname van extra sterfgevallen door de COVID-19-epidemie; (L. Stoeldraijer, de Regt et al., 2020) en het aantal voor 2022 aan de Kernprognose 2021-2070 (exclusief de aanname van extra sterfgevallen door de coronapandemie) (L. Stoeldraijer, van Duin et al., 2021). De marges rond de verwachte sterfte zijn geschat op basis van de waargenomen spreiding in de sterfte per week in de periode 2015–2019. Dit 95%-betrouwbaarheidsinterval geeft de bandbreedte weer van de gewoonlijke fluctuaties in de sterfte. Er wordt van oversterfte gesproken wanneer de sterfte boven de bovengrens van dit interval ligt.

Voor de periode 2020 tot en met 2022 zijn het verwachte aantal overledenen en het daadwerkelijke aantal overledenen alsmede de perioden van oversterfte beschreven. Vervolgens is voor dezelfde periode het aantal overledenen minus COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak) beschreven om inzicht te krijgen in hoeverre COVID-19-sterfte samenviel met perioden van oversterfte. Hierbij zijn vervolgens uitsplitsingen gedaan naar leeftijd en Wlz-zorggebruik.

Om een beeld te krijgen van de mate waarin tijdens de COVID-19-epidemie de sterfte voor de verschillende hoofdgroepen doodsoorzaken is veranderd, is gebruikgemaakt van de methode die ook wordt gebruikt voor het totale aantal overledenen en de oversterfte. De hoofdgroepen doodsoorzaken waarvoor de verwachte sterfte is vergeleken met de daadwerkelijke sterfte zijn: nieuwvormingen, hart- en vaatziekten, psychische stoornissen en ziekten van het zenuwstelsel en zintuigen, ziekten van de ademhalingsorganen, niet-natuurlijke doodsoorzaken en overige natuurlijke doodsoorzaken.

2.5.2 Doodsoorzaken naar vaccinatiestatus

Er is een aantal analyses verricht met betrekking tot doodsoorzaken en COVID-19 vaccinatiestatus. Het wekelijkse COVID-19-sterftecijfer is berekend naar COVID-19 vaccinatiestatus, waarbij is uitgesplitst naar Wlz-zorggebruik.
Vaccinatiestatus ‘gevaccineerd’ is gedefinieerd als ‘volledig gevaccineerd’ (d.w.z. twee weken na twee goedgekeurde vaccinaties, of een positieve test minimaal 56 dagen voor minimaal één goedgekeurde vaccinatie, of vier weken na vaccinatie waarbij volgens het vaccinatiebewijs één vaccinatie als volledig gevaccineerd telt, of wanneer er een booster of herhaalprik is gezet zonder bekende basisserie) mogelijk met boosters en herhaalprikken. Vaccinatiestatus ‘ongevaccineerd’ is gedefinieerd als geen vaccinatie bekend of slechts één vaccinatie bekend zonder eerder gemelde besmetting (met uitzondering van het vaccin waarbij één vaccinatie als volledig gevaccineerd telde). De sterftecijfers zijn berekend als het aantal overlijdens aan COVID-19 volgens de Doodsoorzakenstatistiek per vaccinatiegroep (volledig gevaccineerd en niet volledig gevaccineerd) gedeeld door het totaal aantal personen per vaccinatiegroep en gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht. Op dezelfde manier zijn de wekelijkse sterftecijfers voor non-COVID-19 overlijdens naar COVID-19 vaccinatiestatus berekend. Omdat ouderen met een zwakke gezondheid – zoals bewoners van verpleeghuizen -  het meest kwetsbaar zijn voor het virus, hebben zij voorrang gekregen in de vaccinatiecampagnes. Gebruikers van Wlz-zorg hebben daarnaast een grotere sterftekans dan de overige bevolking, bijvoorbeeld: een 90-jarige in een verpleeghuis heeft een grotere kans op korte termijn te overlijden dan een 20-jarige student, ongeacht andere factoren (zoals vaccinatiestatus). Vanwege deze verschillen in sterftecijfers zijn de analyses uitgesplitst naar Wlz-zorggebruikers versus niet-Wlz-zorggebruikers. Er is een extra analyse verricht waarbij in de definitie van vaccinatiestatus het criterium van twee of vier weken buiten beschouwing is gelaten. Hierbij zijn dus personen na volledige vaccinatie direct als gevaccineerd meegeteld, zonder dat hier eerst twee of vier weken tijdsverschil tussen hoefde te zitten.

2.5.3 Veranderingen in verdeling van doodsoorzaken

Om een beeld te geven van veranderingen in de verdeling van doodsoorzaken zijn de verhoudingen tussen hoofdgroepen doodsoorzaken weergegeven voor de periode 2015 tot en met 2022. Daarnaast zijn de 10 meest voorkomende onderliggende doodsoorzaken geanalyseerd over de periode 2017-2022. Binnen die periode is voor elk jaar het aandeel van de 10 meest voorkomende doodsoorzaken weergegeven om inzicht te geven in verschuivingen over de tijd.  De analyse is uitgesplitst naar geslacht.

2.5.4 Associaties tussen doodsoorzaken

De hiervoor beschreven analyses waarvoor doodsoorzakendata zijn gebruikt hebben betrekking op alleen de onderliggende (primaire) doodsoorzaak. Om een indruk te krijgen van de omvang van multi-mortaliteit, zijn associaties onderzocht tussen doodsoorzaken vermeld op het doodsoorzaakformulier, ongeacht of dit de onderliggende (natuurlijke) doodsoorzaak betrof. Ten eerste is er gekeken hoe vaak COVID-19 als doodsoorzaak is vermeld zonder dat het de onderliggende doodsoorzaak werd in 2020, 2021 en 2022. Ten tweede is er onderzocht welke andere doodsoorzaken er het vaakst vermeld worden op de doodsoorzaakverklaringen onder overledenen met en zonder vermelding van COVID-19. Dit is gedaan voor de periode 2020 tot en met 2022. Ten derde zijn voor dezelfde periode associaties onderzocht tussen COVID-19 als doodsoorzaak en doodsoorzaken die mogelijk verband houden met het overlijden aan COVID-19. Hierbij is gekeken naar de vermelding van andere doodsoorzaken bij overledenen aan COVID-19 (onderliggende doodsoorzaak). Een Odds Ratio (OR) die wordt verkregen door het vergelijken van doodsoorzaken onder overledenen met of zonder vermelding van COVID-19 is een klassieke maatstaf voor een dergelijke associatie (Bland, Altman, 2000). De OR geeft in dit onderzoek de kansverhouding weer van de aanwezigheid van een andere doodsoorzaak (co-mortaliteit) bij overledenen met COVID-19 ten opzichte van de aanwezigheid van de desbetreffende doodsoorzaak onder overledenen zonder COVID-19 als gerapporteerde doodsoorzaak. De analyse is uitgesplitst naar geslacht en er is gestandaardiseerd voor leeftijdsopbouw. De grootte van de OR is een maat voor de sterkte van het verband. De breedte van het 95%-betrouwbaarheidsinterval geeft een indruk van het aantal overledenen met beide doodsoorzaken (hoe breder, hoe kleiner). Een OR significant groter dan 1 (ofwel met een ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval > 1,00) duidt op een mogelijk verband tussen doodsoorzaken. Een OR significant kleiner dan 1 (ofwel met een bovengrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval < 1,00) heeft, gelet op het materiaal (doodsoorzaakformulieren), in dit onderzoek geen eenduidige betekenis.

2.6 Analyse COVID-19-vaccinatie in de Doodsoorzakenstatistiek

Ter aanvulling op de kwantitatieve analyse is een beschrijvend onderzoek verricht naar sterfgevallen waarbij door de schouwend arts vermeld is op de doodsoorzakenverklaring dat COVID-19-vaccinatie mogelijk een rol kan hebben gespeeld. Daartoe is onderzoek uitgevoerd op doodsoorzaakverklaringen van het jaar 2021 en 2022 met een vermelding van vaccinatie als mogelijke onderliggende of bijdragende doodsoorzaak. Onder een bijdragende doodsoorzaak wordt verstaan een ziekte(n) of aandoening(en) die het fatale verloop van de causale keten heeft bevorderd of mogelijk gemaakt, maar daar zelf geen deel van uitmaakt (genoteerd op deel 2 van de doodsoorzaakverklaring). Vermelding berust op het klinisch oordeel van de arts die op basis van de actuele symptomatologie, de voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk- en/of laboratoriumonderzoek een mogelijk verband legt tussen de vaccinatie en het overlijden van de patiënt.

Alle doodsoorzaakverklaringen waar in 2021 en 2022 door de invuller een vaccinatie of booster is vermeld zijn geselecteerd middels een tekstsearch. Hierbij is gezocht op tekstfragmenten “vacc” en “booster”. De records zijn opgezocht in het doodsoorzakenbestand en de inhoud van de vermelding is door een arts-onderzoeker en medisch ambtenaar bekeken. Voor 2021 en 2022 is onderzocht hoe vaak een bijwerking voorkwam aan het begin van de causale keten die aan het overlijden ten grondslag ligt en welke erkende bijwerkingen op basis van de Summary of Product Characteristics (SmPC) zijn benoemd.