Oversterfte tijdens eerste golf corona-epidemie bijna dubbel zo hoog als tijdens griepepidemie

Sinds de eerste positief geteste patiënt in Nederland met COVID-19 op 27 februari 2020 en het eerste sterfgeval aan COVID-19 op 6 maart nam de totale sterfte in Nederland wekelijks toe. Tot en met week 10 van 2020 overleden gemiddeld iets meer dan 3,1 duizend mensen per week. Daarna steeg de sterfte naar een maximum van iets meer dan 5,1 duizend in week 14. In week 20 was de wekelijkse sterfte weer terug op een vergelijkbaar niveau als in dezelfde periode in eerdere jaren. In de negen weken van de eerste golf van de corona-epidemie in Nederland (week 11 tot en met 19) overleden in totaal naar schatting bijna 9 duizend mensen meer dan men zou verwachten (CBS, 15 mei 2020), volgens het RIVM naar schatting 9,6 duizend mensen (Van Asten et al., 2021).

Tijdens de winter van 2017/’18, (week 50 van 2017 tot en met week 15 van 2018) was in Nederland sprake van een langdurige griepepidemie. Net als tijdens de corona-epidemie raakte de zorg overbelast door patiënten die als gevolg van ernstige complicaties van de griep, onder meer longontsteking, opgenomen moesten worden (Reukers et al., 2018). Volgens schattingen van het RIVM waren destijds 900 duizend mensen besmet met het griepvirus en moesten ongeveer 16 duizend mensen in het ziekenhuis worden opgenomen. De extra zorgvraag door de griepepidemie en problemen met de uitstroom uit het ziekenhuis naar vervolgzorg leidden ook toen tot een tekort aan ic- en klinische bedden. Daarnaast kwam het zorgaanbod onder druk te staan omdat het zorgpersoneel eveneens getroffen werd door griep. Dit leidde ertoe dat ook toen reguliere zorg moest worden afgeschaald en SEH-posten tijdelijk werden gesloten (LNAZ, 2018; Kamerstukken II, 29 247, nr. 255, 2018). Net als nu was ook sprake van een periode met verhoogde sterfte. Volgens het RIVM overleden gedurende die periode naar schatting 9,4 duizend mensen meer dan men zou verwachten (Reukers et al., 2018). In een gemiddelde griepepidemie overlijden 4 duizend mensen meer dan men zou verwachten (Van Asten et al., 2021).

Tussen beide epidemieën bestaat ook een aantal verschillen. Griep wordt veroorzaakt door het al lang bestaande influenzavirus, COVID-19 door een nieuw coronavirus (SARS-CoV-2). Tegen griep hebben mensen immuniteit opgebouwd. Omdat het coronavirus volledig nieuw is voor mensen, is dat hierbij (nog) niet het geval. Een ander belangrijk verschil tussen de twee epidemieën is dat jaarlijks een groot aantal Nederlanders met een verhoogd risico op complicaties bij griep gevaccineerd wordt. In 2017 was 18 procent van de Nederlanders gevaccineerd tegen griep (influenza). Van de doelgroep met een hoog risico op complicaties bij griep werd 51,3 procent gevaccineerd (Heins, Hooiveld en Korevaar, 2019). Begin 2020, toen de eerste besmetting met COVID-19 in Nederland werd geconstateerd, bestond voor COVID-19 nog geen goede behandelingsstrategie, laat staan een vaccin. Om te voorkomen dat het aantal besmettingen sterk toe zou nemen, zijn bij de bestrijding van de corona-epidemie een aantal ingrijpende maatregelen genomen (zie kader) waarmee Nederland in een ‘intelligente lockdown’ werd gebracht. Zo sloten scholen, winkels, horecagelegenheden, musea en pretparken, werd bezoek aan verpleeghuizen verboden en werden bijeenkomsten zoals bruiloften en begrafenissen beperkt in het aantal personen dat daarbij werd toegelaten. Bovendien werden beperkingen opgelegd aan de hoeveelheid sociale contacten die binnen- en buitenshuis toegestaan werden. Als laatste is een belangrijk verschil dat het overheidsbeleid zich sterk heeft gericht op gedragsveranderingen bij mensen: handen wassen, geen handen schudden of zoenen, anderhalve meter afstand houden, alles gericht op ‘social distancing’ en het daarmee beperken van de kans op besmetting. Zonder deze maatregelen zou het aantal besmettingen, evenals het aantal mensen wat aan corona zou overlijden, waarschijnlijk aanzienlijk hoger zijn geweest (van Asten et al., 2021).

Volgens de Doodsoorzakenstatistiek overleden in de eerste helft van 2020 ruim 10 duizend mensen bij wie COVID-19 als onderliggende doodsoorzaak werd vastgesteld (CBS, 1 oktober 2020). Hierbij ging het om personen waarbij COVID-19 was vastgesteld (positieve PCR-test) of om personen bij wie een sterk vermoeden daarvan bestond op basis van een klinisch-epidemiologische diagnose. De doodsoorzakenstatistiek is een valide bron voor het meten van het aantal overledenen als gevolg van COVID-19, omdat artsen expliciet de doodsoorzaak als zodanig noteren (CBS, 31 juli 2020). Voor griep ligt dat anders: bij de meeste patiënten die mogelijk als gevolg van griep zijn overleden, wordt geen laboratoriumdiagnostiek verricht en wordt griep gewoonlijk niet vermeld als bijkomende doodsoorzaak (Van Gageldonk et al., 2018). Dit komt omdat griepsymptomen en eventuele complicaties aspecifiek zijn; symptomen als hoesten, koorts en moeheid kunnen passen bij een besmetting met het griepvirus, maar passen ook bij een groot aantal andere ziektebeelden (Hobbs et al., 2019). Een complicatie als longontsteking wordt veel gezien bij griep, maar past eveneens bij andere aandoeningen. Epidemieën van griep worden daardoor wel gekenmerkt door een toename van de sterfte aan longontsteking (Harteloh, 2017), maar dit is op zichzelf onvoldoende indicatie voor sterfte door griep. Feitelijk kan alleen een laboratoriumtest uitsluitsel geven voor besmetting met een griepvirus. Een dergelijke test wordt lang niet altijd uitgevoerd, bijvoorbeeld omdat er geen klinische noodzaak toe is. Echter, bij een eventueel overlijden van de patiënt wordt daardoor griep niet vaak als onderliggende doodsoorzaak getypeerd. In 2018 was bij ongeveer 1,2 duizend overledenen griep de doodsdoorzaak.

Omdat dus niet altijd exact bekend is hoeveel mensen er overlijden als gevolg van de griep, wordt als benadering gekeken naar de oversterfte. Oversterfte is een tijdelijke, bijzondere stijging van het aantal overledenen en wordt berekend door van het waargenomen aantal overledenen het verwachte aantal overledenen in dezelfde periode af te trekken. Uitgaan van de oversterfte voor griep levert betere schattingen op dan tellingen van de het aantal sterfgevallen door griep (Muscatello et al., 2014). Ook voor de periode van de corona-epidemie kan de oversterfte worden berekend (zie ook Kunst et al., 2020).

In dit artikel wordt beschreven hoe de (over)sterfte en de ontwikkeling daarvan tijdens de eerste golf van de corona-epidemie en de griepepidemie van 2017/’18 verschilde naar regio, leeftijd, geslacht en wel of geen gebruik maken van zorg vanuit de Wet Langdurige Zorg (Wlz). In hoeverre de maatregelen effect hebben gehad op de oversterfte tijdens de corona-epidemie, valt buiten de scope van dit artikel.

Data

Voor dit onderzoek is uitgegaan van alle overledenen – ongeacht doodsoorzaak – in 2017 tot en met 2020. In de analyses zijn de volgende sociaal-demografische kenmerken opgenomen:

• geslacht;
• leeftijdsgroep (0 tot 50 jaar, 50 tot 65 jaar, 65 tot 80 jaar, 80 jaar of ouder);
• gebruik Wlz-zorg (Wlz-zorggebruikers, overige bevolking);
• regio (provincies).

De griepepidemie van 2017/’18 vond plaats van week 50 in 2017 tot en met week 15 van 2018 (Nivel, 2018). De eerste golf van de corona-epidemie vond plaats van week 11 tot en met week 19 van 2020.

Analyse

Oversterfte griepepidemie 2017/’18

In totaal overleden tijdens de achttien weken durende griepepidemie van 2017/’18 ruim 61 duizend mensen. Het verwachte aantal overledenen wanneer er geen griepepidemie was geweest, lag op bijna 53 duizend. In totaal bedroeg de absolute oversterfte over deze periode van achttien weken 8,7 duizend. Dat komt overeen met een relatieve oversterfte van 17 procent. De oversterfte liep gedurende de griepepidemie van 2017/’18 geleidelijk op van circa 200 in week 50 tot ruim 1,2 duizend in week 10. In week 10 was de sterfte 43 procent hoger dan normaal zou zijn voor de tijd van het jaar. Na week 15 kwam de sterfte weer op een voor die tijd van het jaar normaal niveau.

Oversterfte eerste golf corona-epidemie

Gedurende de negen weken van de eerste golf van de corona-epidemie (week 11 tot en met 19 van 2020) overleden in totaal bijna 36 duizend mensen. De verwachte sterfte voor deze periode lag op ongeveer 27 duizend, waarmee de oversterfte uitkwam op bijna 8,8 duizend sterfgevallen, hetgeen vergelijkbaar is met de absolute oversterfte gedurende de griepepidemie van 2017/’18. De relatieve oversterfte lag tijdens de eerste golf van de corona-epidemie op 32 procent en dus aanzienlijk hoger dan gedurende de griepepidemie (17 procent). Oftewel, bijna twee keer zo hoog.

In week 11 van 2020 lag de oversterfte gedurende de eerste golf van de corona-epidemie nog iets onder de 200, maar daarna liep deze snel op tot ongeveer 2 duizend in week 14 en 15. De sterfte lag daarmee 67 procent hoger dan wat normaal zou zijn voor de tijd van het jaar. In de weken daarna daalde de sterfte tot een normaal niveau in week 19.

Regionale spreiding oversterfte

De verspreiding van de sterfte gedurende de eerste golf van de corona-epidemie over Nederland laat een heel ander beeld zien dan die van de oversterfte ten tijde van de griepepidemie van 2017/’18. De oversterfte tijdens de griepepidemie was redelijk gelijk verdeeld over Nederland terwijl COVID-19 bepaalde delen van Nederland veel meer raakte dan andere. Daarnaast waren er gedurende de eerste golf van de corona-epidemie grote verschillen in het moment waarop de oversterfte zich manifesteerde over het land terwijl de sterfte gedurende de griepepidemie meer gelijktijdig toesloeg.

Ten tijde van de griepepidemie lag de relatieve oversterfte voor heel Nederland op 17 procent; deze was redelijk gelijk over het land verdeeld. In Zeeland en Friesland lag de oversterfte iets lager, in Flevoland en Groningen iets hoger, maar de verschillen waren klein.

De eerste golf van de corona-epidemie laat wat dat betreft een heel ander beeld zien. Voor heel Nederland lag de relatieve oversterfte op 32 procent. In de noordelijke provincies en in Zeeland was gedurende deze periode maar weinig oversterfte. Ook in Flevoland was de relatieve oversterfte lager dan het gemiddelde (16 procent). In Overijssel, Gelderland, Utrecht, Noord-Holland en Zuid-Holland lag de relatieve oversterfte tussen de 27 en 30 procent. Het hoogst was de relatieve oversterfte in de zuidelijke provincies, met 55 procent in Noord-Brabant en 62 procent in Limburg.

Ontwikkeling oversterfte naar regio

Ook de ontwikkeling van de oversterfte in de tijd laat voor beide epidemieën een ander verloop zien. In week 11 van 2020 was in de zuidelijke provincies sprake van een duidelijke oversterfte van 16 procent en in Oost-Nederland een licht verhoogde sterfte; in de overige provincies was nog geen afwijkende sterfte te zien. In de daaropvolgende weken nam de oversterfte in Limburg en Noord-Brabant snel toe van 45 procent in week 12 tot 101 procent in week 13 en 125 procent in week 14. In de oostelijke en westelijke provincies nam de oversterfte veel geleidelijker toe. Deze bereikte een piek in week 15 met respectievelijk 69 en 65 procent. De verspreiding van griep laat wat dat betreft een veel homogener patroon zien met veel kleinere verschillen tussen regio’s en een gelijktijdige piek in week 10 voor alle landsdelen.

Oversterfte naar leeftijdsgroep

De sterfte tijdens de griepepidemie laat duidelijk een ander patroon zien dan de sterfte tijdens de eerste golf van de corona-epidemie: de griep heeft in 2017/’18 vooral geleid tot een verhoogde sterfte onder 80-plussers en in mindere mate ook onder 65- tot 80-jarigen terwijl COVID-19 onder alle leeftijdsgroepen tot oversterfte leidde.

Gedurende de griepepidemie was uitsluitend sprake van oversterfte onder personen van 65 jaar of ouder. De relatieve oversterfte onder 65- tot 80-jarigen lag in die periode op 10 procent en onder 80-plussers op 24 procent. Bij mensen van 50 tot 65 jaar was geen oversterfte terwijl bij degenen jonger dan 50 jaar zelfs sprake was van enige ondersterfte. Dit laatste betekent dat in deze periode iets minder mensen overleden dan verwacht.

In de negen weken van verhoogde sterfte gedurende de eerste golf van de corona-epidemie in het begin van 2020 was onder alle leeftijdsgroepen sprake van oversterfte. Onder 65- tot 80-jarigen lag de oversterfte op 33 procent en onder 80-plussers op 35 procent. Onder 50- tot 65-jarigen was de relatieve oversterfte 21 procent en onder personen jonger dan 50 jaar was deze 6 procent.

In Zuid-Nederland, het gebied dat als eerste met de uitbraak van het coronavirus werd geconfronteerd, was de sterfte onder 0- tot 65-jarigen bijna 20 procent hoger dan verwacht, onder 65- tot 80-jarigen bijna 50 procent hoger en onder 80-plussers bijna 60 procent hoger. In Noord-Nederland was er in geen enkele leeftijdsgroep sprake van verhoogde sterfte.

Oversterfte mannen en vrouwen

De sterfte gedurende de griepepidemie verschilt duidelijk van de sterfte tijdens de eerste golf van de corona-epidemie: COVID-19 raakte juist meer mannen dan vrouwen en daarnaast was ook het verschil in relatieve sterfte tussen mannen en vrouwen groter. Normaal gesproken overlijden er in Nederland iets meer vrouwen dan mannen, omdat er meer oudere vrouwen in Nederland wonen dan oudere mannen. Dat was ook het geval gedurende de achttien weken van verhoogde sterfte in de griepepidemie van 2017/’18. Er overleden 29,3 duizend mannen en 32,2 duizend vrouwen. De relatieve oversterfte onder vrouwen was in die periode met 19 procent iets hoger dan onder mannen, waar deze op 14 procent lag.

Tijdens de eerste golf van de corona-epidemie lag het aantal overleden vrouwen op 17,7 duizend, onder mannen was dat 18,2 duizend. De relatieve oversterfte lag in deze periode voor mannen aanzienlijk hoger dan voor vrouwen, 37 procent tegenover 28 procent. In Zuid-Nederland waren de verschillen nog duidelijker. De sterfte onder vrouwen was tijdens de corona-epidemie 40 procent hoger terwijl deze onder mannen 60 procent hoger was.

Oversterfte onder Wlz-zorggebruikers

Onder degenen die gebruik maken van zorg gefinancierd uit de Wet langdurige zorg (Wlz), onder andere bewoners van instellingen voor gehandicaptenzorg en verpleeghuisbewoners, ligt de sterfte gedurende epidemieën hoger vanwege hun grotere kwetsbaarheid (en deels hogere leeftijd) dan onder degenen die geen gebruik maken van dergelijke zorg. Toch verschilt de mate waarin de sterfte verhoogd was en de ontwikkeling van de oversterfte gedurende de eerste golf van de corona-epidemie ten opzichte van de griepepidemie.

Tijdens de eerste golf van de corona-epidemie was de oversterfte zowel onder Wlz-zorggebruikers als onder de overige bevolking hoger dan tijdens de griepepidemie van 2017/’18. Tevens was de oversterfte onder Wlz-zorggebruikers tijdens de corona-epidemie hoger dan tijdens de griepepidemie het geval was.

De hogere sterfte onder Wlz-zorggebruikers tijdens de eerste golf van de corona-epidemie trof voornamelijk bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen. De relatieve oversterfte onder deze groep (53 procent) was tweeënhalf keer zo hoog als onder de rest van de bevolking (20 procent). Gedurende de griepepidemie was de relatieve sterfte onder Wlz-zorggebruikers (24 procent) 1,8 keer zo hoog als onder de overige bevolking (13 procent).

Verloop oversterfte Wlz-zorggebruikers

Tijdens de eerste drie weken van de corona-epidemie liep de sterfte zowel voor Wlz-zorggebruikers als voor de overige bevolking gelijk op. Na week 13 nam de oversterfte onder de overige bevolking af terwijl deze onder Wlz-zorggebruikers juist verder toenam van 45 procent in week 13 naar 111 procent in week 15. De oversterfte onder de overige bevolking had rond week 14 de piek van 45 procent al bereikt en daalde daarna snel tot een voor de tijd van het jaar gebruikelijk niveau.

Alhoewel de oversterfte onder Wlz-zorggebruikers tijdens de griepepidemie iedere week hoger was dan onder de overige bevolking, was de trend voor beide groepen gelijk.

COVID-19
COVID-19 (in de volksmond corona) is de ziekte die wordt veroorzaakt door SARS-COV-2, het nieuwe coronavirus.

Intelligente lockdown
Het pakket aan maatregelen dat door de regering op 23 maart 2020 is afgekondigd. Minister-president Mark Rutte noemde het een intelligente lockdown: “Dat is eigenlijk een lock down, maar dan een intelligente lock down.” (Persconferentie 23 maart 2020)

Griepprik
De griepprik beschermt tegen een infectie met griepvirussen en daardoor ook tegen griep (influenza). Deze wordt gegeven als vaccinatie aan mensen bij wie een dergelijke infectie zeer ernstig kan verlopen en bij zorgpersoneel.

Ondersterfte
Er wordt gesproken over ondersterfte wanneer het aantal waargenomen overledenen significant lager ligt dan het verwachte aantal overledenen.
In dit artikel gaat het om ondersterfte gedurende de totale (griep/corona)epidemie. Er wordt niet gekeken naar significantie.

Oversterfte
Oversterfte is een tijdelijke, bijzondere stijging van het aantal overledenen die samenvalt met een bijzondere gebeurtenis, zoals een griepepidemie, hittegolf of corona-epidemie. Het CBS spreekt van oversterfte wanneer het waargenomen aantal overledenen significant hoger is dan het verwachte aantal overledenen in dezelfde periode.
In dit artikel gaat het om oversterfte gedurende de totale (griep/corona)epidemie. Er wordt niet gekeken naar significantie.

Social distancing
Sociale onthouding of sociale distantie/distantiëring, of ook wel sociale terughoudendheid, is het nemen van een reeks maatregelen ten behoeve van infectiebeheersing. Afhankelijk van hoe de ziekte wordt overgedragen worden deze toegepast om de verspreiding van een besmettelijke ziekte te stoppen of te vertragen. Het bewaren van sociale afstand heeft alleen betrekking op fysieke afstand en niet op bijvoorbeeld online samenwerking en contact via sociale media.

Wet langdurige zorg
De langdurige zorg op basis van de Wlz is voor mensen die blijvend 24-uurs zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben. Deze zorg wordt ruwweg op twee manieren geleverd:

1. Zorg met verblijf in een instelling
   - verpleeg- of verzorgingshuis
   - gehandicaptenzorginstelling
   - instelling voor geestelijke gezondheidszorg
2. Zorg thuis (als persoonsgebonden budget, modulair of volledig pakket thuis)

De gegevens over mensen die Wlz-zorg ontvangen zijn afkomstig van het CAK. Deze gegevens worden geregistreerd voor het bepalen van de wettelijke eigen bijdrage voor Wlz-zorg voor personen van 18 jaar of ouder.
De sterftegegevens van mensen die zorg ontvangen in het kader van de Wlz zijn gecombineerd met gegevens over het overlijden van mensen op basis van gegevens uit de Basisregistratie Personen (BRP).