Covid-vaccinatiestatus en sterfte

In het rapport Oversterfte en doodsoorzaken in 2020 tot en met 2022 zijn de resultaten van een onderzoek beschreven dat er op gericht is om inzicht te krijgen in factoren die mogelijk bijdragen aan een hoger aantal sterfgevallen dan verwacht in deze periode.

In deze aanvullende toelichting wordt verwezen naar een ondersteunende analyse uit dit rapport waarbij een andere definitie van vaccinatiestatus wordt gehanteerd dan in de rest van het rapport (zie paragraaf 2.5.2). Bij deze alternatieve definitie is enerzijds het criterium van een wachttijd van twee of vier weken na vaccinatie buiten beschouwing gelaten. Dit betekent dat personen direct na afronding van de basisserie van vaccinaties als volledig gevaccineerd worden meegeteld, zonder een tussenliggende periode van twee of vier weken. Anderzijds is gekeken naar sterfte direct na het verkrijgen van een vaccinatie tegen COVID-19, dus zonder de basisserie afgerond te hebben. De resultaten van deze analyses worden in deze publicatie verder uitgewerkt.

2.1 Analyse naar andere definitie van vaccinatiestatus

In het rapport Oversterfte en doodsoorzaken in 2020 tot en met 2022 (CBS, 2023) wordt bij de analyses naar vaccinatiestatus onderscheid gemaakt tussen personen die gevaccineerd zijn en personen die niet gevaccineerd zijn. Om de vaccinatiestatus van een persoon te bepalen, worden de richtlijnen van het coronavaccinatiebewijs gevolgd. Na twee of vier weken wachttijd na vaccinatie kan de vaccinatiestatus als ‘volledig’ worden gedefinieerd

In het rapport wordt verwezen naar een ondersteunende analyse met een andere definitie van vaccinatiestatus, waarbij het criterium van twee of vier weken wachttijd na vaccinatie buiten beschouwing is gelaten. Personen zijn in dat geval dus na volledige vaccinatie direct als gevaccineerd meegeteld, zonder dat hier eerst twee of vier weken tijdsverschil tussen hoefde te zitten.

2.2 Uitsplitsing naar Wlz-zorggebruikers

Net zoals in het rapport Oversterfte en doodsoorzaken in 2020 tot en met 2022 zijn de in deze toelichting beschreven analyses uitgesplitst naar personen die gebruik maken van de Wet langdurige zorg (Wlz) en personen die hier geen gebruik van maken. Deze uitsplitsing is gemaakt omdat ouderen met een zwakke gezondheid het meest kwetsbaar zijn voor het virus, en zij daarom voorrang kregen in de vaccinatiecampagnes. Gebruikers van Wlz-zorg, zoals bewoners van verpleeghuizen, hebben daarnaast een grotere kans om te overlijden dan de overige bevolking. Een 90-jarige in een verpleeghuis heeft bijvoorbeeld een veel grotere kans op korte termijn te overlijden dan een 20-jarige student, ongeacht andere factoren (zoals vaccinatiestatus).

2.3 Standaardisatie aantal overlijdens leeftijd en geslacht

In het rapport Oversterfte en doodsoorzaken 2020 – 2022 zijn de sterftecijfers uitgedrukt als aantallen overledenen per 100 duizend, gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht. Hierbij is gebruik gemaakt van directe standaardisatie, waarbij de ‘invloedrijke’ variabelen leeftijd en geslacht zijn meegenomen. Hierdoor zijn de groepen beter ‘vergelijkbaar’ geworden. (zie: https://www.cbs.nl/nl-nl/onze-diensten/methoden/statistische-methoden/output/standaardisatiemethoden). Naast de in het rapport vermelde grote onzekerheid van de gestandaardiseerde sterftecijfers aan het begin van de vaccinatiecampagne vanwege de kleine aantallen waarop deze zijn gebaseerd, zijn er bij deze standaardisatie aan het begin van 2021 nog enkele belangrijke zaken waar rekening mee gehouden dient te worden bij de interpretatie. (1) Gezondheid en sociaaleconomische factoren zijn niet als ‘ invloedrijke’ variabelen meegenomen, (2) door de in Nederland gehanteerde prikvolgorde zijn de leeftijdscategorieën van de gevaccineerde populatie niet uniform gevuld, (3) het COVID-vaccinatie Informatie- en Monitoringssysteem- (CIMS) bevat alleen de geregistreerde vaccinaties waarvoor toestemming is verleend om deze te registreren.

3.1 COVID-19 als doodsoorzaak bij verschillende definities van vaccinatiestatus

Het hanteren van een andere definitie voor vaccinatiestatus, waarbij geen rekening wordt gehouden met de wachttijd na vaccinatie, resulteert voor zowel de groep Wlz-zorggebruikers als de groep niet-Wlz-zorggebruikers in een vergelijkbaar sterftebeeld, als wanneer de wachttijd wel wordt meegenomen.

Wanneer gekeken wordt naar personen die aan COVID-19 zijn overleden en niet volledig waren gevaccineerd (dat wil zeggen die de basisserie nog niet hadden afgerond), dan ligt het aantal COVID-19 sterfgevallen hoger bij de start van de eerste vaccinatiecampagne in 2021. Het aantal COVID-19-sterfgevallen met (minimaal) een afgeronde basisserie ligt lager dan wanneer niet-volledig gevaccineerden worden meegerekend.

3.2 Non-COVID-19 als doodsoorzaak bij verschillende definities vaccinatiestatus

Ook bij het overlijden van personen aan doodsoorzaken anders dan COVID-19 levert het hanteren van andere definities voor vaccinatiestatus een vergelijkbaar beeld op als bij overlijden aan COVID-19. Wanneer de wachttijd na afronding van de basisserie niet wordt meegenomen, komen mensen ongeveer twee weken eerder in de ‘gevaccineerd’-categorie terecht bij overlijden. Hierdoor schuift de lijn die hoort bij ‘met wachttijd na vaccinatie’ in onderstaande grafieken, twee weken naar links. Het direct meetellen van personen na vaccinatie vergroot de groep ‘gevaccineerden’ iets, waardoor het aantal overledenen (iets) hoger komt te liggen. Daarnaast verschuift de lijn door het vervallen van de vier weken wachttijd tussen de eerste en tweede vaccinatieprik ongeveer vier weken naar links.

3.3 Onzekerheidsmarges bij standaardisatie aantal overlijdens

In dit rapport zijn de sterftecijfers uitgedrukt als aantallen overledenen per 100 duizend, gestandaardiseerd naar leeftijd en geslacht. Hierbij is gebruik gemaakt van directe standaardisatie, waarbij leeftijd en geslacht als ‘invloedrijke’ variabelen zijn meegenomen. Dit maakt de groepen beter ‘vergelijkbaar’ (zie: https://www.cbs.nl/nl-nl/onze-diensten/methoden/statistische-methoden/output/standaardisatiemethoden). Naast de grote onzekerheid van de gestandaardiseerde sterftecijfers aan het begin van de vaccinatiecampagne vanwege de kleine aantallen waarop deze zijn gebaseerd, zijn er bij deze standaardisatie aan het begin van 2021 nog enkele belangrijke zaken waar rekening mee gehouden dient te worden bij de interpretatie. (1) Gezondheid en sociaaleconomische factoren zijn niet als invloedrijke variabelen meegenomen, (2) de leeftijdscategorieën van de gevaccineerde populatie zijn niet uniform gevuld vanwege de gehanteerde prikvolgorde in Nederland, (3) het COVID-vaccinatie Informatie- en Monitoringssysteem (CIMS) bevat alleen geregistreerde vaccinaties waarvoor toestemming is gegeven om ze te registreren.

Bij gestratificeerd standaardiseren wordt aangenomen dat binnen ieder van de afzonderlijke strata de subpopulatie voldoende homogeen is, zodat relatieve aantallen beter te vergelijken zijn. In de eerste periode van de vaccinatiecampagne begin 2021 is het niet genoeg om alleen te stratificeren op leeftijd en geslacht. Dat komt doordat gezondheid in die periode een heel belangrijke rol speelde bij prioritering van de vaccinatie, wat leidde tot een grote heterogeniteit in de subpopulaties. Hierdoor verliezen de gestandaardiseerde cijfers hun betrouwbaarheid in die eerste weken. Met andere woorden: de onzekerheidsmarges zijn dan zodanig groot, dat geen enkel verschil tussen groepen, of tussen een groep en een referentie, als statistisch significant kan worden beschouwd.

De onzekerheidsmarges rondom de gestandaardiseerde sterfte aan het begin van de vaccinatiecampagne nemen toe bij het meten van sterfte direct na een enkele vaccinatie. Dit effect is zichtbaar wanneer sterfte naar vaccinatiestatus volgens de methode uit het rapport vergeleken wordt met de methode waarbij iemand na een enkele vaccinatie als volledig gevaccineerd wordt beschouwd. Het effect is ook zichtbaar wanneer wordt uitgesplitst naar overlijden aan COVID-19 en non-COVID-19, evenals bij wel of geen gebruik van langdurige zorg.

Uit de onderstaande figuren komt naar voren dat de foutenmarges rondom de gestandaardiseerde sterfte, wanneer wordt uitgegaan van de status ‘gevaccineerd’ direct na een enkele vaccinatie, zo groot zijn dat geen zinvolle conclusies kunnen worden getrokken. Het gaat hierbij om de ‘pieken’ die ontstaan na standaardisatie aan het begin van de eerste vaccinatiecampagne begin 2021.

Om de vertekening in de standaardisatie van sterfte naar vaccinatiestatus en leeftijdsgroepen aan het begin van de eerste vaccinatiecampagne verder te illustreren, zijn bovenstaande figuren ook per geboortejaar samengesteld (vanaf 1930). Een aantal van deze figuren is hieronder weergegeven voor personen die zijn geboren in 1930, 1950 en 1970. Zichtbaar is dat de pieken in de gestandaardiseerde sterftecijfers aan het begin van de eerste vaccinatiecampagne in 2021 niet meer aanwezig zijn wanneer per geboortejaar en niet per leeftijdscategorie wordt gekeken. Dit komt doordat de heterogeniteit in met name de hogere leeftijdscategorieën groot is. Verfijning van de leeftijdscategorieën leidt tot afname van de vertekening.

Het hanteren van een andere definitie voor vaccinatiestatus ‘gevaccineerd’, waarbij geen rekening wordt gehouden met de wachttijd na vaccinatie, resulteert in een vergelijkbaar sterftebeeld voor zowel overlijden aan COVID-19 als non-COVID-19 als wanneer de wachttijd wel wordt meegenomen.

Wanneer sterfte niet gemeten wordt na de volledige afronding van de basisserie, maar er gekeken wordt naar het overlijden van niet volledig gevaccineerde personen direct na vaccinatie dan resulteert dit in een hoger aantal COVID-19-overlijdens aan het begin van de eerste vaccinatiecampagne.

Van belang is dat de onzekerheidsmarges rondom de gestandaardiseerde sterftecijfers aan het begin van de eerste vaccinatiecampagne dermate groot zijn dat geen zinvolle conclusies getrokken kunnen worden voor die periode.